Медицинские и социальные аспекты табакокурения

Содержание

Введение

Глава 1. Табакоурение и химическая зависимость

1.1. Природа зависимого поведения

1.2. История возникновения курения

1.3. Никотиновая зависимость

1.4. Резюме

Глава 2. Медико-социальные последствия табакокурения

2.1. Анализ химического состава табачного дыма

2.2. Влияние курения на здоровье человека

2.3. Резюме

Глава 3. Методы борьбы с курением

3.1. Роль медицинских работников в борьбе с табакокурением

3.2. Методы борьбы с курением

3.3. Деятельность специалиста социальной работы по профилактике табакокурения

3.4. Резюме

Заключение

Литература

Приложение. Химический состав табачного дыма

Введение

Табакокурение является важной проблемой общественного здоровья, социальной и экономической проблемой для всего мира. Оно повсеместно затрагивает более миллиарда людей, все больше вовлекая детей и женщин во многих странах мира. В настоящее время из-за курения ежегодно умирает 4 миллиона человек. В течение последующих 25 лет это число увеличится до 10 миллионов. Около половины курящих людей умирает из-за курения, половина из них теряет около 20 лет своей жизни.

В России курит 40 млн. человек старше 18 лет. Ежегодно из-за курения умирает более 375000 человек, что обуславливает потерю 5 млн. лет потенциальной жизни. Экономический ущерб от курения составляет 13,7 млрд. рублей. Однако известно, что снижение частоты курения среди населения способно существенно снизить смертность и экономический ущерб, связанный с курением.

Курение является социальной проблемой общества, как для его курящей, так и для некурящей части. Для первой – проблемой является бросить курить, для второй – избежать влияния курящего общества и не «заразиться» их привычкой, а также – сохранить своё здоровье от продуктов курения, поскольку вещества входящие в выдыхаемый курильщиками дым, не на много безопаснее того, если бы человек сам курил и принимал в себя никотин и многое другое, что входящее в зажжённую сигарету.

Ни для кого не секрет, насколько опасно курение, однако же, во всём мире ежедневно выкуривается около 15 миллиардов сигарет. По оценкам, в США на лечение болезней, связанных с курением, уходит 50 миллиардов долларов в год. Это значит, что в 1993 на каждую купленную пачку сигарет в среднем пришлось примерно 2,06 доллара, затраченных на лечение заболеваний, связанных с курением.

В иных случаях сумма, в которую обходится лечение этих заболеваний, начинает увеличиваться первых дней жизни человека. Вот только один пример: в ходе исследования, проведённого в США, выяснилось, что у курящих женщин удваивается вероятность того, что у них родится ребёнок с расщелиной губы или нёба, а до того, как ребёнку исполнится два года, может понадобиться не меньше 4-х операций. В среднем у человека, страдающего этой болезнью, за всю жизнь на лечение и связанные с ним расходы уйдёт 100.000 долларов. И, конечно же, в деньгах не измерить душевной боли от врождённого дефекта.

Некоторые говорят, что такие большие затраты возмещаются тем, что многие курильщики умирают, не успев воспользоваться пособием социального обеспечения.

Как видно, в США и в других высокоразвитых странах существует программа по выдаче пособий социального обеспечения. Учитывая то, что объектами данного социального исследования являются и курящие и некурящие, это требует больших затрат со стороны государств, проводящих такие программы. Причиной для проведения таких программ в жизнь, является и тот факт, что продукты горения сигарет вредно сказываются и на экологической обстановке и страны и мира в целом. Для сокращения курения можно применять много разных мер, включая и строгое ограничение мест для курения, и штрафы, и законы для жалоб со стороны некурящих, и государственные медицинские учреждения, специализирующиеся на лечении этого вида проблемы и т.д. Говоря о помощи некурящим, можно предложить бесплатное лечение и санаторный отдых страдающим от аллергии на табак и от заражённости организма продуктами дыма сигарет. Но всё это требует пересмотра, как экономической, так и социальной политики государства, в котором мы живём.

Если рассматривать эту проблему в свете отдельной социальной группы, то одной из самых актуальных будет эта проблема в среде учащихся средней школы. Поскольку влияние сверстников на не сформировавшееся сознание ученика очень велико, то причин для беспокойства достаточно много. Помимо влияния окружающих, есть личное стремление «поспешного взросления» свойственно многим современным детям. Влияние может исходить и от родителей, как дурной пример и просто от взрослых, не находящих в этом ничего плохого. Детям необходимо большее внимание, как со стороны родителей, так и со стороны учителей, которым надо больше наблюдать за стремлениями и наклонностями учащихся.

Совершенно очевидно, что для такой массовой проблемы, какой является курение в нашем обществе, необходимо предпринимать адекватные массовые меры. Для успешного снижения курения среди населения необходимы два условия: желание курящих бросить курить и наличие эффективных методов, способных помочь курящим это сделать.

Курение табака нередко называют эпидемией, чумой XX века. И действительно, в большинстве стран Европы свыше 50% мужчин выкуривают в среднем по 15 сигарет в день. Число курящих женщин колеблется от 10 до 50%, превышая во многих странах 30%-ный рубеж [42]. На территории бывшего СССР насчитывается свыше 70 млн. курильщиков [38]. По данным, полученным в 80-е годы, в СССР курили около 75% мужчин и 20% женщин. Несмотря на то что в последние годы доля курящих в большинстве стран уменьшается, абсолютное их число растет, главным образом за счет женщин и молодежи [42].

Ежегодно во всем мире от болезней, связанных с курением, умирает 3 млн. человек. В текущем десятилетии от этих болезней только на территории бывшего СССР умрет около 5 млн. человек [39]. В США потери, связанные с курением, составляют почти 26 млрд. долл. в год, то есть 11,3% от урона, наносимого всеми заболеваниями.

Несмотря на важность обсуждаемой проблемы, изучена она далеко не достаточно. Слабо разработанными остаются многие вопросы клиники и лечения табачной зависимости. Отчасти это может быть связано с отношением общества к курению как к социально приемлемой привычке. Вместе с тем большинство специалистов считают, что никотинизм является вариантом токсикомании, причем одним из наиболее упорных и трудно поддающихся лечению [37, 43]. Так же как и большинство других токсикоманий, никотинизм проходит через фазы психологической и физической зависимости с формированием на заключительной стадии абстинентного синдрома, характеризующегося появлением ряда соматических и психических неприятных ощущений при прекращении курения.

В качестве основных задач исследования поставлены вопросы о природе зависимого поведения.

Целью дипломной работы является систематизация и углубление теоретических и практических знаний и применение их в решении поставленных задач.

Предметом исследования в данной дипломной работе являются медико-социальные проблемы вызываемые табакокурением. Объект исследования – люди, страдающие никотиновой зависимостью. Целью исследования является выявление и решение социально-медицинских проблем связанных с курением. В соответствие с поставленной целью решаются следующие задачи:

1. изучить явление табакокурения;

2. исследовать медико-социальные последствия табакокурения;

3. проанализировать методы борьбы с табакокурением

Методологической базой исследования являются научно-учебные статьи и монографии, публикации в специализированной и периодической печати, специализированная литература.

Глава 1. Табакоурение и химическая зависимость

1.1. Природа зависимого поведения

Почти любое человеческое увлечение (играми, работой, художествен­ным, научным или техническим творчеством, путешествиями, спортом, противоположным полом, дегустацией пищи или напитков, програм­мированием, коллекционированием, заботой о собственном здоровье и т. д.) в своих крайних формах, достигая накала страсти, может при­водить к саморазрушающему поведению и угрожать здоровью. Одна­ко не следует уравнивать перечисленные пристрастия в плане опасно­сти для сохранения самодостаточности, автономности личности, ее психического здоровья.

Зависимое поведение — это поведение риска, т. е. такое поведение, которое ведет или таит в себе значительную опасность привести, к раз­рушению личности, психическим и соматическим болезням, смерти. Практически всегда та или иная зависимость возникает в ходе опреде­ленной активности, определенного поведения, действий, акций. Про­является она наиболее явно также в поведении, характерном для одно­го из видов зависимости.

К основным видам зависимости относятся: химическая зависимость (алкоголизм, наркотизм, токсикомания, лекарственная зависимость, никотинизм), акцентуированная активность (игромания, Интернет-зависимость, трудоголизм, сексомания) и культовая зависимость. Вместе с тем полный перечень зависимостей вряд ли может быть со­ставлен: появляются новые виды зависимости, есть мало распростра­ненные виды зависимости.

Стремление человека к переживанию радости вполне естественно. К сожалению, на пути к ней человеческую душу поджидает множест­во искушений и обманов. Таким искусителем могут оказаться празд­ники — те самые праздники, которые были и будут у каждого народа, в каждом обществе. Праздник — это традиция, которая рождает у че­ловека чувство общности и принадлежности к семье, определенной группе, обществу, нации. С праздниками возникает уверенность в собственной значимости, а без них усиливается голод на эмоции. Ду­ша социальна по самой своей природе, одно из следствий этого свой­ства — потребность ощущать, что «я такой же, как все», непосредст­венно чувствовать свою нормальность, без раздумий и логических доказательств. Кроме этого, праздник имеет и другие плюсы. Он дает возможность раскрепоститься, забыться, поддерживает душевное равновесие личности. Есть ли у праздника оборотная сторона? Да, есть. Человек может попасть в зависимость от атмосферы праздника. Неумение ценить будни, находить в них радость — опасно. Если крас­ки жизни вспыхивают только в праздник, то возникает эмоциональ­ная зависимость от праздника.

Британские медики обнаружили, что в последние годы возрастает количество людей, попадающих в зависимость от шоколада. Нездоро­вой страстью к его потреблению охвачены около трех четвертей жен­щин Великобритании. Наиболее сильна «конфетомания» у нерабо­тающих женщин. Вот что сообщает о себе и шоколаде 34-летняя женщина: «Я отвратительно себя чувствую, когда у меня его вдруг не оказывается. Раньше я считала, что у меня обычные женские капри­зы, но, когда начала воровать шоколад у своих детей, поняла, что это настоящая болезнь. Я даже встаю ночью, чтобы съесть хоть кусочек».

В составе шоколада есть вещества, по своему действию напоми­нающие некоторые наркотики. Но, чтобы впасть в состояние, схожее с наркотическим опьянением, человеку среднего веса надо съесть за один присест 11 килограммов шоколада. Так что говорить о физиоло­гической зависимости в этом случае вряд ли возможно.

Дело не в том, что шоколад стимулирует нервную и сердечно-сосу­дистую систему. Природные стимуляторы есть и в других продуктах. Вероятно, важнее возникающий с детства стереотип восприятия шо­колада как знака внимания, поощрения, праздничного угощения. Ощущая недостаток ласки, поглаживаний, человек стремится его за­местить чем-то другим.

Физиологическая зависимость для человека — не самая страшная беда. Попав в секту, человек не испытывает физиологической зависи-

мости. Страсть к азартной игре также не создает таковой зависимо­сти. Страсть эта стара как мир. Карты, бега с тотализатором, рулетки, лотереи, игральные автоматы... и, наконец, компьютерные игры.

Зависимое поведение далеко не редкость. Возьмем в качестве при­мера игромапию. В США, по некоторым данным, насчитывается око­ло 3 млн человек, испытывающих непреодолимую потребность в игре и нуждающихся в психологической помощи.

Зависимости, лишающие личность свободы, разрушающие орга­низм, имеют разный облик. Навязчивое желание съесть конфету де­лает человека несколько менее свободным лишь в одном плане — в вы­боре пищи. Потребность периодически закурить сигарету не только ограничивает свободу, но и наносит ощутимый вред организму. Зло­употребление алкоголем губит и тело, и душу, и дух.

Ощущая внутреннюю пустоту, человек пытается избавиться от этого неприятного чувства и начинает наполнять себя вином, нарко­тиком, верой в свою избранность... Затем обман становится явным, но привитая самим себе страсть растворяет веру в способность расстать­ся с ним.

Каждая зависимость имеет свои особенности, но все они ограни­чивают внутреннюю свободу человека, нарушают его душевное рав­новесие, наносят вред здоровью, лишают спокойствия близких лю­дей.

Частой причиной попадания в зависимость является эмоциональный голод. Однако эта причина не единственная. К возникновению зависимости может вести длительное эмоциональное напряжение, пре­сыщение, вызываемое необходимостью глубоко включаться во многие происходящие события. Врожденные и приобретенные особенности личности могут вызывать напряжение, чувство душевного дискомфор­та и создавать почву для возникновении зависимости. К ним часто до­бавляются стрессоры окружающей среды: скученность, характерная для больших городов, общее ускорение ритма жизни. Если объем пе­реживаний превышает индивидуальные возможности человека, то он переживает затяжной эмоциональный дискомфорт. В своем стремле­нии избавиться от него человек находит не всегда адекватные средства. Особенности личности при сниженной психологической устойчиво­сти и сьслонности попадать в зависимость повлияют лишь на конкрет­ный вид зависимости.

Зависимое поведение возникает при сниженной сопротивляемо­сти — ограниченной способности к сохранению свободы поведения, общения, выбора образа жизни. Свободу или несвободу личности характеризует пространственный аспект ее бытия — пространство отноше­ний с миром людей, живой и неживой природы. Граница личностного пространства необходима, но она не может быть жесткой, непрони­цаемой. Если граница отсутствует, личность растворяется, теряет сво­боду, независимость, автономность. Во втором случае (в стремлении возвести стену) личность отгораживается от других и принимает ли­бо химеру негативной свободы (сверхценность «свободы от одного, второго, третьего...»), либо химеру помощи среды в виде психоактив­ных препаратов, отказывая себе в самодостаточности, автономности. Здесь принимается сверхценность таблеток или напитков, несущих «кайф», общего дела с «братьями и сестрами», исключительная цен­ность одной группы людей (в случае культовой зависимости), либо принимает сверхценность одного вида активности (игры, секса, рабо­ты) и верит в его способность заменить весь остальной мир. И то и другое представляет собой обесценивание отношений с остальной частью мира, является деформацией личностного пространства, нару­шающей соразмерность плотности границы. Границы оптимальны, если они гибкие, подвижные и проницаемые, поскольку по природе своей человек — открытая система.

Основные причины акцентуированной активности: редуцирован­ное личностное развитие и неполноценное функционирование в сфере духовного бытия, в направлении познания и самопознания, межлич­ностного взаимодействия. Эта зависимость возникает как некоторый вариант компенсации, преувеличения ценности событий, порождае­мых в акцентуированной активности (труде, игре, сексе), как попытка заслонить значение иных ценностей, не связанных с акцентуирован­ной активностью.

Основные причины культовой психологической зависимости:

дисгармония (снижение самодостаточности, аутентичности при дефиците самоидентификации, ослаблении чувства социальной принадлежности к определенной достаточно отчетливо очерчен­ной группе);

дисадаптация (фрустрированная потребность принятия другими, авторитетности в некотором кругу, уважения и самоуважения подталкивает индивида к более глубокому погружению в интерак­цию.);

духовный кризис (неспособность принять истинные ценности и следовать им).

1.2. История возникновения курения

Все существующее вокруг нас надо рассматривать, начиная с его источника. Чтобы познать суть какого-либо явления, надо узнать для чего, кем и когда оно было создано. То есть надо разобраться в целях создания, ведь ничего бесцельного в этом мире нет.

История открытия табака доподлинно неизвестна. Историки и биологи считают, что тот табак, который мы видим сегодня, как растение сформировался примерно за 6000 лет до нашей эры. А уже через 5000 лет любознательные жители Америки начали использовать это растение для курения. Скорее всего, идея поджигать сухие листья табака пришла случайно, но, тем не менее, наблюдательные индейцы стали применять свойства тлеющих табачных листьев. Сначала табачные листья просто бросали в костер, затем появились прообразы трубок, позволяющие небольшому количеству табачных листьев тлеть в течение продолжительного отрезка времени. Тлеющий табак стали размещать в святилищах богов. Своих богов индейцы нередко представляли с трубкой во рту, что, впрочем, отнюдь не означало, что они набирали дым в легкие, как это делают современные курильщики сигарет. Так постепенно табак превратился в культовое растение. К X веку нашей эры табак распространился по всей территории Америки и использовался в общественных и религиозных церемониях, при проведении традиционных жертвоприношений, в том числе человеческих.

Уклад жизни, сложившийся на американском континенте можно было считать размеренным – вплоть до середины прошлого тысячелетия, когда пытливые европейцы отправились покорять новые территории, что не только привело к глобальным геополитическим изменениям, но и появлению, а затем широкому распространению табака на других континентах. В 1492 году Колумб на одном из островов в бассейне Карибского моря (возможно, это был остров Тобаго, от названия которого, как считают некоторые историки, и произошло слово “табак”) встретил курящего индейца. Существует предположение о том, что на одной из встреч индейцев с конкистадорами кто-то из вождей решил поразить иноземца своим умением выпускать дым изо рта. Первое известное изображение курильщика относится к периоду VI-X века нашей эры: на найденном в Гватемале глиняном сосуде изображен индеец майя, курящий (?) свернутые листья табака, перетянутые ниткой. Майя называли этот процесс “сик’ар”. Хотя, до сих пор доподлинно неизвестно, был ли процесс “сик’ар” аналогом современного понятия «курение». Сложно предположить, что индейцы разгуливали по джунглям с трубкой или прообразом сигареты во рту. Собирательство, занятие сельским хозяйством и особенно охота на животных мало способствуют процессу курения табака. Стойкий табачный запах, который сопровождает каждого курильщика, скорее отпугнет животных, нежели привлечет его, что сделает процесс охоты малоэффективным.

Активное посещение американского континента, изучение нравов и обычаев индейцев привело к тому, что все большее число людей сталкивалось с табаком.

Берналь Диас дель Кастилио, испанский конкистадор, участник мексиканских походов Кортеса, автор "Правдивой истории завоевания Новой Испании", в своей книге писал: "После трапезы ... Мотекусуме (правитель ацтеков, имевший в то время резиденцию в городе Теночтитлане, современный Мехико) преподносили несколько трубочек, очень изящно позолоченных и расписанных, в которых находились амбра и особая трава, называемая табак. Трубочки эти он брал в рот, затем их поджигали с одного конца, а он выпускал дым изо рта".

Спутник Колумба, Роберт Пэйн, заинтересовался табаком, и в 1497 году во время второго путешествия к берегам Америки, написал целый отчет об этом растении и его использовании. А капитан одного из судов эскадры Колумба, Родриго де Херес, не только рискнул попробовать то, что “курили” индейцы, но и захватил листья табака с собой.

Человеческие жертвоприношения шокировали конкистадоров, но они, хотя и являлись католиками по своему сознанию и пониманию, достаточно быстро адаптировались и сами стали действовать на Американском континенте страшно и жестоко. Так же быстро началось распространение курения - начинали моряки. Почему именно моряки и что это были за люди, зачем они поплыли с Колумбом и другими? Ответ прост и он содержится в биографии самого Колумба. Эти люди плыли в Америку за золотом – этим "двигателем экономики", которое они планировали добыть путем грабежа и обмана. Из дневника первого путешествия Колумба: "...Желаю продолжать путь и обойти эти земли и проникнуть на многие острова, чтобы найти золото". Преступления, которые совершались конкистадорами в Америке, осуществлялись во имя «великой цели». Люди, которые не сразу смогли смириться с жестокостью завоевания Америки начали пробовать курить. Первыми под влияние табака попали моряки, наемные солдаты без родины, продающие свой меч (ландскнехты, рейтары) и аристократы, проводящие свою жизнь в безделье, пьянстве, разврате, дуэлях, из женщин - портовые проститутки и маркитантки, сопровождавшие солдат в походах.

В дальнейшем скорость распространения табака и его проникновения в жизнь человека была очень бурной. В 1530 году миссионер Бернардино де Сахагун обнаруживает, что существуют две разновидности табака: сладкий Nicotiana tabacum и горький и грубый Nicotiana rustica. А уже в 1531 году табак начинают выращивать в Европе, в это же время появляется первая антитабачная организация, функции которой взяла на себя церковь. Однако к этому времени жесткий, деспотичный вариант управления населением Европы, сложившийся у церкви, сослужил этому, по сути, второму эшелону защиты от табачной экспансии, негативную службу. Не зря говорят: запретный плод сладок, очень скоро курение табака стало популярным среди высших слоев португальского и испанского общества, для остальных это занятие было просто не по карману.

В истории табака есть как минимум три персонажа, не упомянуть которых было бы непростительно. Первый персонаж – это француз Жан Нико, человек, известный современникам как историк, ученый, литератор и дипломат. Французский посланник при португальском дворе Жан Нико преподнес французской королеве Екатерине Медичи сухие листья табака с рекомендацией вдыхать их аромат при головной боли, приступы которой часто беспокоили королеву. Нюханье табака привело к столь широкому распространению табака во Франции, что Францию одно время считали родиной табака. А именем Нико был назван алкалоид никотин. Использование табака королевским двором привело к распространению ошибочного мнения, что нюхательный табак является чуть ли не панацеей от многих болезней. На самом же деле - вдыхание табачной пыли, обладающей аллергизирующим действием, вызывает аллергический ринит, снижение, а, в конечном счете, полную потерю обоняния.

Второй знаковой фигурой стал английский аристократ, заядлый курильщик, моряк и поэт, сэр Уолтер Рейли, который в 1580 году создал табачную плантацию в Ирландии, а в 1584 году – еще несколько, на колониальных американских территориях. Одну из них он назвал "Вирджиния", что впоследствии дало имя самому распространенному сорту табака.

Третьей знаковой фигурой считается Джон Рольф. Уже в начале XVII века Рольф, пристрастившийся к курению трубки, приобрел известность как первый активный пропагандист и распространитель табака в Англии. Но это не все. В 1611 году Рольф поехал в Америку и заложил в Вирджинии большую плантацию табака. Семена он ввозил из Тринидада и Венесуэлы, а технологию позаимствовал у Уолтера Рейли, впрочем, существенно усовершенствовав ее. Уже через 8 лет начался экспорт табака из Вирджинии в Англию, а сам Джон Рольф навсегда поселился в Новом Свете и даже женился на дочери индейского вождя, давшего ему совет попытать счастья в табаководстве.

Дальнейшая история табака связана не столько с самим растением и его сортами, сколько с тем кто и как курил, с появлением на свет “спешилки” – сигареты и, разумеется, с борьбой с курением. Но вот что интересно: и сигары, и курительные трубки практически не изменились с того момента, как цивилизованное человечество впервые познакомилось с ними. Они изменили свой внешний вид, появилось большое количество аксессуаров для курения (зажигалки, табакерки, портсигары, пепельницы), появилось и развилось табачное производство, появилась реклама табака и табачных изделий. Все эти изменения произошли очень быстро. Практически сегодня можно говорить, что идет табачная экспансия на человека. Кто выиграет в этой борьбе?

Одним из факторов, определяющих демографическую ситуацию, например, в Свердловской области, является смертность населения. С начала 90-х годов уровень смертности в области вырос на 51%, достигнув в 2002 году уровня 16,9 на 1000 населения. В структуре причин смертности всего населения в лидирующую группу входят болезни системы кровообращения (55,6%) и новообразования (12,2%). Курение является одним из факторов, определяющих формирование данной патологии, как причин смерти.

В 2001 году принят Федеральный Закон «Об ограничении курения табака» №87-ФЗ от 10 июля 2001г. Данный Закон определяет правовые основы ограничения курения табака в целях снижения заболеваемости населения, кроме того, осуществляет регулирование деятельности по производству табачных изделий, оптовой торговле табачными изделиями и розничной продаже табачных изделий, рекламе табака и табачных изделий, пропаганде знаний о вреде курения табака.

1.3. Никотиновая зависимость

Если в умеренном употреблении алкогольных напитков ученые нахо­дят некоторые плюсы, то в курении (табакизме, табакокурении, нико-тинизме) — нет. Его употребление не имеет никакого биологического оправдания. Это замусоривание организма далеко не безвредными веществами.

Курильщик, не желая осознавать реальность, с готовностью при­нимает миф о табакокурении: «табак вредит только моим легким, но они у меня хуже не становятся». На самом деле в организме человека нет ни одного органа, который не был бы подвержен действию нико­тина. Вот перечень болезней, которые приближает табачный дым:

ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, аневризма аорты, сер­дечная недостаточность в совокупности с легочной (риск выше в 5 раз);

ангина, хронический бронхит, эмфизема легких (риск выше в 15 раз), диффузный склероз легких, астма (риск выше в 5 раз);

рак легких, пищевода, желудка (риск выше в 15 раз), толстого ки­шечника, у женщин — грудных желез, матки;

образование язв на многих слизистых оболочках организма (рта, желудка, кишечника),

рак мочевого пузыря, поджелудочной железы (риск выше в 3 раза), цирроз печени (риск выше в 5 раз);

псориаз (у курящих встречается в 2,5-3 раза чаще, чем у некуря­щих);

поражения сосудов конечностей (одно из частых проявлений — маленькие шажки и шарканье, мерзнущие ноги, которые с трудом согреваются даже в постели).

у заядлых курильщиц в среднем на 5 лет раньше начинается климакс (после него выше риск возникновения инфаркта).

В состав табачного дыма входят около 30 ядовитых веществ. В их числе вещества, вызывающие раковую опухоль не только легких, но и других органов. Кроме того, в дыму содержится целый ряд радиоак­тивных элементов. Курильщик со стажем по крохам за свою жизнь может набрать суммарную дозу 500 рад.

В четырех городах Швейцарии ученые-медики проводили исследование по изучению времени движения содержимого толстой кишки с помощью методики радиологических маркеров. Оказалось, что это содержимое в ор­ганизме курильщиков задерживается почти на 14 часов дольше, чем у не­курящих, и продолжает отравлять организм изнутри, способствуя процес­сам гниения. Ученые предположили, что именно это является основной причиной достоверно меньшей продолжительности жизни курящих. В России курит половина мужчин и каждая десятая женщина. Срок жиз­ни курильщиков с большим стажем в среднем меньше на 20 лет, чем у не­курящих.

Люди, страдающие депрессией, больше курят, и им гораздо труднее бросить курить. К курению нередко прибегают люди, которые чувст­вуют себя неуютно во время пауз в разговоре. Паузы обычно отсутст­вуют в пустой болтовне, или при сильном желании выговориться, или если у собеседников есть желание скрыть свои чувства. В большинст­ве случаев паузы в разговоре — нормальное и необходимое явление. Содержательный, серьезный разговор без них невозможен. Если вы замечали у себя повышенное беспокойство при паузах, найдите чем занять руки (красивой авторучкой, брелоком, четками...). Если это возможно, держите во рту жевательную резинку, пригубливайте ли­монад, чай.

Большинство подростков ощущают внутренний дискомфорт. Про­блемы подростков («подрастающих взрослых») связаны с тем, как они воспринимают себя: уже не ребенок, но еще и не взрослый. С неопре­деленностью хочется быстрее расстаться. Как можно показать свою взрослость? Проще всего и быстрее поведением, внешностью. Многие из-за того и курят, чтобы окружающим было понятнее, что они уже не дети. Подражание обычно вызывает не уважение, а усмешку окру­жающих, но сам подражающий человек относится к своим действиям серьезно.

Курильщики часто утверждают, что сигарета (папироса, трубка) успокаивает или помогает сконцентрироваться. Все положительные эффекты, которые курильщики приписывают табаку, физиологиче­ски не обоснованы. Они являются в значительной степени результа­том внушения, особенно самовнушения.

Внушение определяют как воздействие на психику, связанное со снижением сознательности и критичности восприятия, с отсутствием активного понимания и логического анализа. Самовнушение ничуть не слабее внушения, наоборот — может совершить и то, что не по си­лам внушению. Если поверить, что трость в руках делает твою походку изящной, тогда без трости ходьба будет уже каким-то вынужденным и убогим физическим упражнением. Дама может поверить, что веер в руках придает ей очарование, тогда без него она будет чувствовать се­бя неуютно, некомфортно.

Вероятно, кому-то не по себе без кольта на бедре, без револьвера под мышкой или без автомата за спиной. Можно приучить себя и к сигарете в руке. Тогда легко будет вериться, что в сигарете сидит ма­ленький, особого назначения «сигаретный чародей», который пере­ключает по желанию курильщика дым на успокоение или на бодрость и совершает многое другое. Внушение сильнее логического анализа. Никого не смущает, что одни и те же сигареты, когда надо, «расслаб­ляют и успокаивают», когда надо — «помогают собраться, повышают тонус, бодрят».

1.4. Резюме

Зависимое поведение — это поведение риска, т. е. такое поведение, которое ведет или таит в себе значительную опасность привести, к раз­рушению личности, психическим и соматическим болезням, смерти. К основным видам зависимости относится и никотинизм или табакокурение. Историки и биологи считают, что тот табак, который мы видим сегодня, как растение сформировался примерно за 6000 лет до нашей эры. А уже через 5000 лет любознательные жители Америки начали использовать это растение для курения. Табакокурение оказывает негативное влияние на деятельность организма и может быть причиной болезней, некоторые из которых являются смертельными: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, аневризма аорты, сер­дечная недостаточность в совокупности с легочной; ангина, хронический бронхит, эмфизема легких, диффузный склероз легких, астма; рак легких, пищевода, желудка, толстого ки­шечника, у женщин — грудных желез, матки; образование язв на многих слизистых оболочках организма (рта, желудка, кишечника), рак мочевого пузыря, поджелудочной железы, цирроз печени; псориаз; поражения сосудов конечностей; у заядлых курильщиц в среднем на 5 лет раньше начинается климакс (после него выше риск возникновения инфаркта).

Таим образом, можно сделать вывод, табакокурение является значительной медико-социальной проблемой. В следующей главе целесообразно исследовать медико-социальные последствия курения.

Глава 2. Медико-социальные последствия табакокурения

2.1. Анализ химического состава табачного дыма

Вредные привычки, что страшного в этом? Многие скажут ничего, но они будут не правы. Что же скрывается под термином «вредные привычки»? Привычка – это вторая  натура человека, практически весь наш облик состоит из привычек. Если же наши привычки наносят вред нам или нашим близким, то они становятся вредными. Одной из таких вредных привычек является курение. Процесс курения сигареты является для курильщика одним из основных моментов получения удовлетворения. Обычно курильщики уповают на «положительные» аспекты курения: курение помогает в общении, снимает стресс, успокаивает, тонизирует, согревает, дает возможность скоротать время и многое другое. Многих привлекает сам процесс – мужчина и женщина с красивыми тонкими пальцами ловко удерживают дымящиеся сигареты, тонкая, голубоватая дымка плывет по комнате, пепел легким слегка заметным движением стряхивается в причудливой формы пепельницу, звучит приятная музыка. Да, романтичная  картина, так часто возникающая на экране телевизоров, а то и непосредственно перед нашими глазами. Но задумываемся ли мы о том, что же мы видим. Давайте посмотрим на это с другой стороны.

В процессе затяжки формируется основной поток дыма (ОПД), во время тления сигареты побочный поток (ППД).  В результате проведенных исследований было установлено, что 35-40% сигаретного табака в сигаретах с фильтрами сгорает во время затяжек курящего, а остальная часть (60-65%) – во время тления между затяжками. Именно смесь основного и побочного потоков дыма формирует ту самую голубоватую думку, о которой мы уже упоминали.

В результате все находящиеся в помещении в тот момент становятся курильщиками, но те, кто держит в руках сигарету – активными курильщиками, а другие – пассивными.

Что же составляет основной и побочный потоки дыма. Потоки дыма состоят из двух частей – это газообразная и твердая фазы. Сочетание химических соединений формирует особенности основного  и побочного потоков дыма.

Таблица 2.1.

Сравнение физико-химических данных основного потока дыма (ОПД) и  побочного потока (ППД) сигарет

Таблица 2.2.

Распределение разных химических соединений между ОПД и ППД  сигарет без фильтра

Особый интерес вызывает доза, получаемая при активном и пассивном курении. В таблице представлены некоторые составные части табачного дыма, вдыхаемого при активном и пассивном курении.

Таблица 2.3.

Вдыхаемая доза различных ингредиентов табачного дыма при активном и пассивном курении

Таким образом, приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что пассивный курильщик, находясь в помещении с активными курильщиками в течение одного часа, вдыхает такую дозу некоторых газообразных составных частей табачного дыма, которая равносильна выкуриванию половины сигареты. Однако доза вдыхаемых твердых частичек, в том числе смолы, несколько меньше и соответствует выкуриванию 0,1 части сигареты. С одной стороны это не так много, как, если бы этот человек курил сам, но если курильщик сам определяет для себя соотношение положительных моментов курения и отрицательных, то пассивный курильщик вынужден получать негативные эффекты вне зависимости от своего желания.

Пассивное курение формирует ту же патологию, что и активное курение, таким образом, пассивные курильщики имеют риск заболеть болезнями органов дыхания, болезнями сердечно-сосудистой системы, раком легких. По данным J. Repace и A. Lowrey (1980),  некурящие в настоящее время вдыхают до 14 мг высоко канцерогенных веществ, содержащихся в табачном дыме, с задержкой их в легких в течение 70 дней. Часто в качестве пассивных курильщиков выступают женщины и дети. Так, по предварительным результатам опроса проведенного в 2001 году около 40% беременных женщин в г. Екатеринбурге отмечают пассивное курение.

T. Hirayama (1982) представил данные о 14-летнем проспективном исследовании 91540 некурящих японок в отношении показателей стандартизированной смертности от рака легкого в зависимости от курения их мужей. Женщины, мужья которых курили меньше пачки сигарет в день или более пачки, демонстрировали соответственно риск развития рака легкого в 1,5 и 2 раза больше, чем женщины, мужья которых не курили.

Опасности существуют не только для отдельных семей, но и для населения в целом, для некурящих жен курящих мужей, для детей, родители которых курят, для лиц, работающих рядом с курильщиками.

На сегодняшний день стало ясно, что пассивное курение также наносит существенный ущерб здоровью населения, приводя, по сути, к тем же самым патологическим проявлениям, к которым приводит активное табакокурение.

2.2. Влияние курения на здоровье человека

Большинство составных частей табака и табачного дыма обладают выраженным вредным действием. Среди них - никотин, сероводород, окись углерода, углекислота, другие кислоты, канцерогенные смолы, радиоактивный полоний и многие другие.

При сухой перегонке табачных листьев образуется более 30 тысяч различных компонентов, но 30 из них обладают токсическим действием и причислены к ядам натурального действия. К ним относятся главным образом никотин, угарный газ, смолы, обладающие ракогенным эффектом, радиоактивные изотопы, среди которых наиболее опасным считают полоний, свинец – 210, соединения азота и другие. При выкуривание пачки папирос человек вводит в организм 0,09г никотина,0,011г пиридиновых оснований, обладающих свойством вызывать рак,0,032г аммиака, 0,0006г синильной кислоты – очень сильного яда,369 мл угарного газа и так далее.

Главный компонент табачного дыма - никотин. Ради него и тянется человек к сигарете, так как в малых дозах никотин вызывает возбуждение. И только в 20 веке, выделив это вещество в чистом виде, химики доказали, что никотин - сильнейший яд. Он легко проникает в кровь и накапливается в самых жизненно важных органах, разрушая их, нарушая их функции.

Никотин один из самых опасных ядов растительного происхождения. Птицы (воробьи голуби) погибают, если к их клюву лишь поднести стеклянную палочку, смоченную никотином. Кролик погибает от ¼ капли никотина, собака – от ½ капли. Для человека смертельная доза никотина составляет от 50-100 мг, или 2-3 капли.

Именно такая доза поступает ежедневно в кровь после выкуривания 20-25 сигарет (в одной сигарете содержится примерно 6-8 мг никотина, из которых 3-4 мг попадают в кровь.)

Курильщик не погибает потому, что доза вводиться постепенно не в один прием. К тому же часть никотина нейтрализует формальдегид- другой яд, содержащийся в табаке. В течение 30 лет такой курильщик выкуривает примерно 20000 сигарет, или около 160 кг табака поглощая в среднем 800г никотина. Систематическое поглощение небольших, несмертельных доз никотина вызывает привычку пристрастие к курению.

Никотин включается в процессы обмена, происходящие в организме человека, и становится необходимым.

О вреде курения сказано немало. Однако беспокойство ученых и врачей вызванное распространением этой пагубной привычки растет, так как пока еще значительное число людей не считает курение вредным для здоровья.

В табачном дыме обнаружен целый ряд веществ, объединенных общим названием канцерогены, т.е. вызывающих рак. Более килограмма этих веществ накапливается в легких у много и долго курящих. Огромное количество в табаке и радиоактивных веществ. При выкуривание одной пачки сигарет в день человек получает дозу радиации. В 7 раз превышающих ту, что признана предельно допустимой Международным соглашением по защите от радиации. Неопровержимо доказано: радиация табачного происхождения – главная причина возникновения раковых заболеваний. Крайне ядовитым радиоактивным изотопом единодушно признан полоний -210. подсчитано: в бронхах и моче курящих количество полония -210 в 6-7 раз больше, чем у некурящих.

И так, самое страшное последствие курения - рак. (чаще всего рак легких, губы, гортани, желудка). Человеческий организм обладает удивительной стойкостью. Не каждый курильщик умирает от рака. Но слабое место обязательно найдется, и курение пробьет брешь в здоровье. Это может быть изнурительный бронхит и пневмония. Это может быть язва желудка, диабет и слепота. Природа создала нас очень прочными, и многие курильщики, особенно молодые, не чувствуя опасности для своего здоровья. Но если присмотреться! Человек нередко бывает раздражен, у него часто болит голова.

Еще в 20-е годы нашего столетия высказывались предположения о связи курения и онкологическими заболеваниями. Однако неоспоримые доказательства были получены лишь в 50-е годы. Как было доказано опытным путем, сигаретный дым содержит три группы концирагенов (полициклетические ароматические углеводороды, специфические табачные нитрозамины, радиоактивные элементы), а также канцерогены, действующие как стимуляторы роста опухолей.

В 2001 году, по данным Международного агентства по исследованию рака, было зарегистрировано более 10 млн. случаев заболевания злокачественными новообразованиями. При сохранении существующих темпов роста к 2020 году число вновь выявленных случаев злокачественных новообразований (ЗН) достигнет 16 млн. Увеличение числа заболевших ЗН обусловлено, особенно в экономически развитых странах, факторами окружающей среды и образа жизни, многие из которых являются причинами рака.

Многочисленные исследования, в том числе включенные в экскременты на животных, позволяют связать курение со многими формами злокачественных новообразований.

Курение является основной причиной возникновения злокачественных новообразований губы, полости рта и глотки, гортани, пищевода, трахеи, бронхов и легких.

95% умерших от рака легких (по статистическим данным, полученным в разных странах) были злостными курильщиками, выкуривающими 20-40 сигарет в день, то есть можно утверждать, что практически все случаи смерти от рака легких непосредственно связаны с курением. Причем среди больных раком гортани курящие составляют 80-90%.

Сочетание курения и употребление алкоголя увеличивает риск возникновения рака пищевода в 9-15 раз и рак желудка в 9.5 раза, чем у некурящих. Кроме того, выявлена высокая степень связи между курением и раком мочевого пузыря. Почечных лоханок, есть также данные о связи курения и рака молочной железы (20%).

В структуре заболеваемости ЗН на первом месте ЗН легких, на втором – ЗН молочной железы, на третьем - ЗН желудка, далее следует рак кожи и ободочной кишки. У женского населения области преобладают ЗН репродуктивной системы, у мужского населения - ЗН органов дыхания (каждое третье), злокачественные новообразования органов пищеварения, тогда как  женщины страдают от опухолей этих локализаций реже.

Несмотря на появившиеся в последнее время новые, современные методы диагностики сохраняется ситуация поздней выявляемости больных,  каждый третий больной на момент установления диагноза имел запущенную IV стадию заболевания.

В структуре причин смертности от ЗН ведущее место занимает рак легких (каждый пятый случай), далее – ЗН желудка, молочной железы, ободочной кишки, прямой кишки и др.

По данным исследований проведенных различными учеными оценка факторов влияющих на развитие ЗН показала, что примерно 30% всех опухолей человека связаны с курением в большей или меньшей степени.

Известно, что табачный дым содержит более 4000 химических соединений, более сорока, из которых, являются канцерогенами, а также несколько сотен ядов, включая никотин, синильную кислоту и т.д. В сигаретном дыме присутствуют радиоактивные вещества: полоний, свинец, висмут. Человек, выкуривающий пачку сигарет в день за год получают дозу около 500 рентген.

В результате курения в первую очередь страдают органы дыхания. Установлено, что 98% смертей от рака гортани, 96% смертей от рака легких, 75% смертей от хронического бронхита и эмфиземы легких обусловлены курением.

Анализ данных, полученных в результате мониторинга злокачественных новообразований показал влияние различных факторов на риск развития ЗН, так риск развития рака легкого увеличивается:

при увеличении стажа курения и особенно если стаж более 30 лет риск развития рака легких составляет 1,4

частота рака легких возрастает с количеством выкуриваемых сигарет в день, особенно свыше 20 сигарет – относительный риск составляет 1,4

Среди заболевших раком легкого в этих городах 72,6% имели стаж курения свыше 30 лет, 43% выкуривали в сутки более 20 штук. То есть при всех равных условиях, жители области, продолжающие курить имеют значительно больший риск заболеть раком легких.

Кроме легких и гортани, сильнейший удар наносится по сердцу и сосудам. После каждой выкуренной сигареты увеличивается давление крови, повышается содержание в ней холестерина, спазмируются сосуды нижних конечностей, головного мозга. Компоненты, входящие в состав табачного дыма тормозят процессы усвоения кислорода тканями.  В результате курения страдают органы пищеварения, мочеполовой системы, кожа. Многие из приобретаемых в результате курения хронических заболеваний являются предраковыми. Можно сказать, что курение повреждает все системы организма человека.

В последнее время у многих сложилось мнение о том, что привычки, отрицательно влияющие на здоровье человека, являются его личным делом, в какой-то мере с этим можно было бы согласиться если бы не следующие факты. Появляется все больше сведений о том, что так называемое пассивное или принудительное курение (вдыхание загрязненного табачным дымом воздуха) способствует развитию у некурящих заболеваний, свойственных курильщикам. А кто же становиться пассивным курильщиком -  да все те, кому приходится находиться в обществе курильщиков, чьи ряды ширятся день ото дня. Оглянитесь вокруг, когда стоите на остановке, когда сидите на совещании, когда просто идете по улице, сколько человек Вы насчитаете с сигаретой? Их будет немало. Нахождение же некурящего человека в течение 8 часов в закрытом помещении, где курят, эквивалентно для него 5 выкуренным сигаретам.

В странах Европейского союза была разработана программа по профилактике рака «Европа против рака». Первоочередным компонентом программы стала борьба с курением. Результатом реализации этой программы явилось снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями за последние 10 лет на 15%.

Курение четко связано с развитием рака легких, эмфиземы, хронического бронхита, стенокардии, инсульта, вызывает внезапную смерть, аневризму аорты и заболевания периферических сосудов, а также другую серьезную патологию внутренних органов.

Менее известны и еще менее изучены наружные проявления и последствия курения. Хотя кожные проявления как следствия курения и не столь зловещи в сравнении с болезнями внутренних органов, они вполне реальны и являются причиной значительного количества смертей. Знания о воздействии курения на кожу очень нужны врачам в качестве еще одного аргумента для объяснения пациентам опасности курения и для пропаганды здорового образа жизни. Может быть, именно это позволит некоторым больным остановиться и выбросить сигареты навсегда из своей жизни, особенно это касается тех людей, которые более заботятся о своем внешнем виде, чем о потенциальной опасности для внутренних органов.

О важности информации, касающейся воздействия курения на кожу, говорит тот факт, что этой теме был посвящен целый раздел одного из номеров журнала Американской академии дерматологии [50].

Понятно, что курение не является причиной возникновения меланомы, также нет исследований, доказывающих, что курение увеличивает риск возникновения этого смертельного заболевания. Но ряд положений, касающихся связи курения и меланомы, не подлежит сомнениям:

1. У курильщиков с большей вероятностью обнаруживали метастазы при первичном обращении по поводу меланомы, чем у некурящих. При обследовании 2583 больных меланомой среди мужчин выявили метастазы у 22,9% курящих и куривших в прошлом, и только у 11,2% некурящих.

Среди женщин эти показатели составили 12,6 и 5,8% соответственно. У лиц обоего пола зависимость между курением и метастазированием была линейной: с ростом количества ежедневно выкуриваемых сигарет рос процент обнаружения метастазов при постановке диагноза. D. Rigel и соавт. разделили обращавшихся к ним больных меланомой (всего 178 человек) на 2 группы: группу высокого риска, в которую вошли курящие, употреблявшие более 15 пачек сигарет в месяц, и группу низкого риска, составленную из некурящих, бросивших курить, и больных, выкуривавших менее 15 пачек сигарет в месяц. Несмотря на то, что в 1-ю группу вошло всего 18,5% больных, 42% случаев метастазирования пришлось именно на эту группу.

2. У курильщиков снижена продолжительность жизни без рецидива меланомы после установления диагноза и проведения лечения. В течение 5 лет после постановки диагноза признаков рецидива болезни не выявили у 53,5% курящих и у 63% некурящих мужчин (общее число больных 1908). Десятилетний период без признаков рецидива установили у 47% курящих и 67% некурящих мужчин.

3. У курящих чаще обнаруживают первичные метастазы во внутренние органы - центральную нервную систему, печень, легкие, кости и др..

4. У курящих с большей вероятностью развиваются метастазы в течение первых 2 лет после диагностики меланомы. Клинических признаков рецидива меланомы в этот период не обнаруживают у 74,2% курящих и 92,3% некурящих .

5. Вероятность смерти от меланомы в 2 раза выше среди курящих, чем среди некурящих, - 34% против 15,1% (наблюдение велось в течение 72 мес). Установлено, что курение является одним из статистически достоверных критериев, позволяющим предсказать гибель больных, имеющих I стадию меланомы.

Относительный риск возникновения рака полового члена у людей, выкуривающих более 10 сигарет в день, составляет 2,22 по сравнению с некурящими. У мужчин, выкуривающих более 45 пачек сигарет в год, риск возникновения рака пениса возрастает в 3,2 раза.

Отмечено, что 53,8-55,6% женщин, больных раком анальной области, на момент обследования и выявления болезни курили.

Сходные данные получены при обследовании мужчин: среди гетеросексуальных мужчин, больных раком анальной области, курящие составляют 55,3%.

Установлено статистически достоверное преобладание курящих женщин среди больных раком вульвы по сравнению с контрольной группой (49,3% курящих и 29,6% в контрольной группе). Статистически достоверным риск курения был установлен в группе женщин, выкуривающих 10-20 сигарет в день. Обнаружили, что курение является более сильным фактором риска неинвазивного рака (in situ), чем инвазивной карциномы. Выявили достоверное кофакторное взаимодействие между курением и папиломавирусной инфекцией: у курящих женщин, имеющих генитальные бородавки, риск развития рака вульвы возрастал в 35 раз по сравнению с воздействием какого-либо одного из этих 2 факторов. Показана важная роль курения в развитии рака шейки матки. В цервикальной слизи обнаружили производные никотина, которые уменьшают число клеток Лангерганса в шейке матки, что приводит к персистенции вируса папиломы человека (ВПЧ). Кроме этого, продукты метаболизма никотина могут индуцировать мутации, способствуя процессу канцерогенеза. Следовательно, присутствующие в табачном дыме канцерогены могут действовать на разных этапах изолированно или в сочетании с ВПЧ.

Таким образом, считается, что хотя курение связано с развитием рака любой аногенитальной локализации, наиболее высокая ассоциация наблюдается с развитием рака полового члена (46,2% курящих против 23,9% в контрольной группе), вульвы (59,5% курящих против 26,8% в контрольной группе) и анальной области (57,9% мужчин и 60,2% женщин против 23,9 и 26,8% в контрольной группе соответственно).

Установлена достоверная связь между курением и риском возникновения плоскоклеточного рака (ПКК). По сравнению с некурящими этот риск наиболее высокий у постоянно курящих (относительный риск 2,01), в меньшей степени он присутствует у бросивших курить (1,62). Риск возрастает с увеличением количества выкуриваемых сигарет и продолжительности курения. F. Grodstein и соавт., обследовав около 110 000 медсестер, установили, что курящие имеют на 50% больший риск ПКК, чем некурящие.

Основными факторами риска возникновения рака губы считаются воздействие солнечных лучей и табака. Большинство исследований показало, что курение действительно является фактором риска. Некоторые авторы считают, что только совместное воздействие инсоляции и курения несет достоверный риск возникновения рака губы (относительный риск 15,4). Другие авторы считают, что инсоляция и курение являются независимыми факторами риска появления на губах диспластических и злокачественных поражений.

Ясно, что в процессе канцерогенеза участвуют и другие факторы, поскольку огромное число людей курят, но рак губы возникает относительно не часто. Тем не менее явное большинство (примерно 80%) больных раком губы постоянно курят.

Рак на слизистой оболочке полости рта в подавляющем большинстве случаев связан с табачным дымом. Чрезмерный прием алкоголя действует синергично с табачным дымом, что значительно усиливает риск возникновения рака. Выкуривающие более 50 пачек в год имеют в 77,5 раза больший риск развития рака слизистой полости рта, чем некурящие.

Интересно, что среди мормонов, которые не употребляют алкогольные напитки и не курят, рак полости рта практически не встречается. Таким образом, все типы табака и способы его употребления увеличивают риск развития рака в полости рта.

Тот факт, что курящие имеют гораздо более плохой прогноз в отношении онкологических заболеваний, вероятно, связан с побочным воздействием сигаретного дыма на иммунную систему больных, в том числе на местный иммунитет. Так, например, у курящих (как практически здоровых, так и больных меланомой) выявили значительно более низкую активность естественных киллеров в отношении культивированных клеток меланомы, чем у некурящих людей. Курящие по сравнению с некурящими имеют более низкие уровни IgG и IgA в сыворотке крови. Большинство исследователей считают основным механизмом индукции онкологических заболеваний как прямое канцерогенное действие сигаретного дыма на кожу, так и системное воздействие, поскольку никотин и другие компоненты табака обнаружены в различных жидкостях и тканях организма.

Лейкоплакия представляет собой ороговение слизистой оболочки полости рта или красной каймы губ, сопровождающееся воспалением, возникающее, как правило, в ответ на хроническое экзогенное раздражение. Определенную роль в патогенезе лейкоплакии играют эндогенные факторы, но более важны внешние (механические, термические, химические) раздражающие факторы, особенно при их сочетании. Первостепенное значение имеет воздействие горячего табачного дыма, который вызывает в эпителии увеличение ядер клеток, размеров клеток и раннее ороговение. При локализации лейкоплакии на красной кайме губ большое значение в ее возникновении придается хронической травме мундштуком, папиросой или сигаретой (давление), систематическому прижиганию губы при докуривании сигареты до конца, а также неблагоприятным метеорологическим условиям, в первую очередь инсоляции. Хотя лейкоплакия развивается не только у курящих, курение часто играет значительную этиологическую роль в развитии этой патологии.

Этой проблеме посвящено множество публикаций. Исследования показывают, что от 72 до 99% больных лейкоплакией злоупотребляли табаком.

Следует помнить: несмотря на то, что лейкоплакия считается доброкачественным заболеванием и обычно самостоятельно регрессирует по мере удаления вредных агентов, у 6-10% больных наблюдается злокачественная трансформация поражений, т.е. лейкоплакия рассматривается как предраковое заболевание.

Это заболевание является разновидностью лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. Возникает оно на слизистой оболочке твердого неба, причем исключительно у курящих. В литературе можно встретить другие названия этого патологического процесса: никотиновый лейкокератоз неба, никотиновый стоматит, небо курильщика. Слизистая оболочка твердого неба, и иногда и примыкающего к ней отдела мягкого неба, представляется слегка ороговевшей, серовато-белой, часто складчатой. На этом фоне хорошо становятся заметны красные точки - зияющие устья выводных протоков мелких слюнных желез. При резко выраженном процессе эти красные точки располагаются на вершине небольших узелков полушаровидной формы. Это заболевание особенно часто встречается у многокурящих, а также у людей, курящих трубки или папиросы. Несмотря на название болезни, основной причиной заболевания является воздействие смол и высокой температуры, а не никотина. В отличие от других форм лейкоплакии это заболевание быстро проходит, в течение примерно 2 нед после прекращения курения. Теоретически возможно озлокачествление лейкоплакии курильщиков Таппейнера, впрочем, как и любого процесса, сопровождающегося значительной гиперплазией эпителия, возникающего под влиянием курения.

Никотиновый лейкокератоз языка (НКЯ), известный также под названием "язык курильщика", - гомогенная лейкоплакия с полусферическими вдавлениями, поражающая передние 2/3 спинки языка. Заболевание возникает исключительно у курящих, чаще у курящих папиросы, и, как правило, сопутствует ЛКТ. НКЯ, так же как и ЛКТ, вероятнее всего связан с воздействием смол и высоких температур.

Известен также под названием "вскопанный рот", или болезнь Венсана, вызывается бактериальной флорой, но это заболевание незаразно. При этой форме гингивита наиболее характерны перфорированные изъязвления сосочков между зубами. Больные жалуются на болезненность, кровоточивость и неприятный запах изо рта, а в тяжелых случаях развиваются лимфаденопатия и общие явления интоксикации. Заболевание возникает исключительно у курящих и четко зависит от количества выкуриваемых сигарет (из числа обследованных больных 75% выкуривали не менее 3 пачек сигарет за сутки). Таким образом, курение - важнейший фактор риска этого заболевания. Другими факторами риска являются стресс и плохая гигиена полости рта.

Хотя и не доказана четкая связь между курением и развитием псориаза, в ряде исследований показана некоторая ассоциация между этими двумя явлениями.

Результаты проведенных в разных странах исследований позволили установить, что среди больных псориазом постоянно и случайно курящие составляют 58,2%, тогда как в контрольной группе таких людей 43,5%. Постоянно курящих среди больных псориазом 46,2-47,5%, а в контрольной группе - 23,6-35,5%. Кроме этого, установлено, что 24,1% больных псориазом никогда не брали в рот сигарет, в контрольной группе некурящих оказалось почти в 2 раза больше - 42,8%. В аналогичных группах у женщин различия были еще более разительными.

Ряд авторов, исследовавших различные факторы риска псориаза, не обнаружили какой-либо достоверной связи между возникновением псориаза и курением. Зато отметили, например, что псориаз ассоциирован с приемом алкоголя. Некоторые исследователи, не находя различий, касающихся курения между мужчинами, больными псориазом, установили такие различия среди женщин. Среди женщин, больных псориазом, курящие составляли 40,3%, тогда как в популяции курящих женщин было 28%. Установлено, что у женщин, выкуривающих 1 пачку сигарет в день, риск возникновения псориаза в 3,3 раза выше, чем у некурящих женщин.

Исследования показали не только достоверную связь между псориазом и курением в момент проведения исследования, но и курением до начала заболевания. Кроме этого, установили связь между количеством выкуриваемых сигарет в день и риском возникновения псориаза - наибольший риск имели лица, выкуривающие 20 сигарет и более в день. Основными патологическими процессами, посредством которых табачный дым может воздействовать на генез псориаза, вероятно, являются нарушения в иммунной системе, нарушения микроциркуляции в коже, а также ослабление антиоксидантной защиты организма, которые наблюдаются у курящих людей.

Хотя ряд ученых считают ладонно-подошвенный пустулез (ЛПП) разновидностью псориаза, большинство исследователей рассматривают его как самостоятельную нозологическую единицу. Данные многоцентрового исследования (216 больных ЛПП и 626 - другими дерматозами) показывают, что 80% больных ЛПП курили в период возникновения заболевания, а в контрольной группе только 36% были курящими. Подсчитан относительный риск возникновения ЛПП у курящих по сравнению с некурящими, который оказался высоким. Данные этого крупного исследования подтверждены результатами других небольших научных работ. Патогенез ЛПП изучен очень плохо, и роль курения до конца неясна. Центральную роль в патогенезе ЛПП, вероятно, играют нейтрофилы, и ЛПП является нейтрофильным дерматозом. Известно, что при курении повышается количество нейтрофилов в периферической крови и индуцируется их функциональное и морфологическое повреждение.

Возможно, в этом и заключается патогенетическая роль сигаретного дыма в генезе ЛПП, хотя N. Cox и соавт. не обнаружили каких-либо достоверных отличий в морфологии нейтрофилов у курящих и некурящих людей.

Ряд исследований показал связь табакокурения с такой патологией полости рта, как веррукозная карцинома, черный волосатый язык, меланоз полости рта, бородавчатая дискератома.

Курение отягощает течение таких внутренних болезней, имеющих кожные проявления, как облитерирующий тромбангиит, сахарный диабет, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, системная красная волчанка.

У курящих больных эти болезни протекают более тяжело, с различными осложнениями, в том числе и со стороны кожи.

Поскольку при онкологических заболеваниях любой локализации может наблюдаться метастазирование в кожу, а курение является фактором риска опухолевых поражений внутренних органов (особенно органов дыхания), то логично ожидать преобладания курящих людей среди больных с метастазами в кожу.

Установлено, что потребление сигарет является достоверным фактором развития СПИДа у ВИЧ-инфицированных людей. Поскольку известно, что курение обладает иммуносупрессивным действием, ВИЧ-инфицированные курящие имеют гораздо больший риск развития СПИДа, чем некурящие ВИЧ-положительные пациенты. Длительность периода между инфицированием и развитием СПИДа у курильщиков значительно короче, чем у некурящих.

Несмотря на вековой клинический опыт и десятки научных исследований,только в 1977 г. L. Mosley и F. Finseth научно доказали и обосновали отрицательное влияние курения на скорость заживления ран. В 1978 г. эти же авторы в экспериментальной модели на животных показали, что системное применение никотина существенно ухудшает процесс заживления ран.

Курение ухудшает послеоперационную заживляемость ран. При обследовании женщин, которым выполнялась лапаротомия, установили, что при продольном разрезе ширина рубца у курящих пациенток составляет в среднем 7,4 мм, у некурящих - 2,7 мм, а при поперечном - 2,8 и 2,1 мм соответственно.

Ретроспективно проанализировав все косметические операции на лице, выполненные в клинике за 6 лет, Т. Rееs и соавт. обнаружили 10,2% осложнений, проявлявшихся в отслойке кожи различных степеней. Курящие пациенты составили 80% этой группы. Авторы установили, что у курящих пациентов, подвергаемых косметическим операциям на лице, риск отторжения кожных лоскутов в 12,46 раза выше, чем у некурящих.

При выполнении лифтинга на лице отслоение кожи наблюдается у 5% некурящих пациентов, у 8,3% ранее куривших и у 19,4% курящих.

Из-за этого была даже разработана специальная модификация лифтинга, при котором выполняется очень ограниченное внедрение в кожу . Результаты сразу улучшились: ни одного случая отслойки кожи у пациентов, включая 32% курящих. Однако даже при такой щадящей методике обнаружили статистически достоверное более высокое число случаев выпадения волос в области операционного поля у курящих, чем у некурящих.

Установлена прямая зависимость между количеством выкуриваемых пачек сигарет в день и развитием некроза кожных трансплантатов при реконструктивных операциях. У пациентов, выкуривающих более 1 пачки сигарет в сутки, в 3 раза чаще развивался некроз, чем у некурящих, а у выкуривающих 2 пачки - в 6 раз чаще.

Давно известно сосудосуживающее действие сигаретного дыма. Хотя этот дым содержит более 4000 отравляющих компонентов, установлено, что основным веществом, оказывающим сосудосуживающий эффект и нарушающим кровоток, является никотин. Истинный механизм этого воздействия неизвестен, но, возможно, все дело в вызванной никотином активации секреции вазопрессина.

Курение активирует симпатическую нервную систему, что, в свою очередь, также приводит к сужению периферических кровеносных сосудов. Кроме того, катехоламины, выброс которых усиливается при активации симпатической нервной системы, являются кофакторами образования кейлонов - гликопротеидов, тормозящих эпителизацию.

Курение снижает оксигенацию тканей. Оно также увеличивает содержание карбоксигемоглобина, который еще более ухудшает оксигенацию тканей, ограничивая кислородную емкость крови. Кроме того, курение вызывает агрегацию тромбоцитов, уменьшает образование простациклина, отложение коллагена, повышает вязкость крови.

Выкуривание только 1 сигареты может вызывать сужение сосудов кожи на период до 90 мин. При этом, например, на 24 - 42% снижается кровоток в пальцах кисти. J. Jensen и соавт. [66] установили, что курение в течение 10 мин приводит к снижению почти на 1 ч парциального давления кислорода в тканях. Авторы пришли к заключению, что средний курящий (1 пачка в сутки) большую часть суток проводит в состоянии гипоксии.

Из всего сказанного следует, что весьма полезно советовать курящим больным воздерживаться от этой привычки до и после любых хирургических операций. Однако пока остается неясной необходимая длительность такого периода воздержания. По возможности рекомендуется воздерживаться от курения на срок от 1 дня до 3 нед до операции и от 5 дней до 4 нед после.

Курение вызывает преждевременное старение и образование морщин на лице. Впервые это было отмечено еще в 1856 г. В 1965 г. M. Ippen и соавт. предложили термин "сигаретная кожа" для обозначения бледно-серой морщинистой кожи. Такую кожу они обнаруживали у 79% курящих и лишь у 19% некурящих женщин в возрасте 35-84 лет.

Работа Н. Daniell в 1971 г. показала, что выраженные морщины на лице гораздо чаще встречаются у курящих, чем у некурящих, независимо от возраста, пола и климатических условий. Установлено, что количество морщин коррелирует с количеством выкуриваемых за год пачек сигарет. Авторы посчитали, что курение оказывает более выраженное воздействие на образование морщин, чем солнечное излучение.

В 1985 г. D. Model предложил термин "лицо курильщика" и определил его диагностические критерии. Для определения "лица курильщика" достаточно одного из нижеперечисленных пунктов:

1. выступающие линии или морщины на лице;

2. изможденные черты лица с подчеркнутой линией костей черепа;

3. атрофичная, слегка пигментированная, сероватая кожа;

4. отечная кожа, с оранжевым, пурпурным или красноватым оттенком.

В своем исследовании автор определил наличие "кожи курильщика" у 46% курящих людей, у 8% куривших в прошлом и ни у одного некурящего человека. Корреляция между курением и наличием "лица курильщика" не зависела от времени пребывания на солнце, возраста, социальной принадлежности и недавнего похудания.

Риск преждевременного появления морщин усиливается при увеличении количества выкуриваемых сигарет за год, и выкуривающие более 50 пачек в год в 4,7 раза чаще имеют морщины, чем некурящие того же пола и возраста. Некоторые авторы считают воздействие солнечных лучей более мощным фактором появления морщин, чем курение. Очевидно, что взаимодействие этих факторов приводит к еще более выраженному эффекту.

Исследования показали, что организм женщин более чувствителен к воздействию сигаретного дыма, чем организм мужчин. До сих пор неизвестны истинные механизмы, с помощью которых сигаретный дым вызывает преждевременное старение кожи, но вероятнее всего это многофакторный процесс. Было установлено, что эластин в коже у курильщиков более плотный и более фрагментирован, чем у некурящих. Эти изменения в эластических волокнах подобны изменениям, происходящим от воздействия солнечных лучей, с той лишь разницей, что у курильщиков они затрагивают сетчатый слой дермы, а не сосочковый, как это имеет место при актиническом эластозе. Сигаретный дым усиливает активность эластазы нейтрофилов, способствуя этим образованию неполноценного эластина. In vitro сигаретный дым блокирует поперечные связи в эластине. Хроническая ишемия дермы, вероятно, способствует повреждению эластических волокон, а также уменьшает синтез коллагена. Морщины от курения могут также появляться из-за прооксидантного действия сигаретного дыма, а также вследствие снижения уровня витамина А и, следовательно, защиты от свободных радикалов. Выраженное снижение насыщенности водой рогового слоя кожи у курильщиков также ведет к преждевременному и чрезмерному образованию морщин.

Усиление гидроксилирования эстрадиола, вызванное сигаретным дымом, вызывает у женщин состояние относительной гипоэстрогении, которое, возможно, служит причиной сухости и атрофии кожи, потенциально способствуя этим образованию морщин. Тот факт, что не у всех курящих появляется "лицо курильщика", говорит о вероятной роли генетических факторов в механизмах образования морщин.

В заключение следует повторить, что для некоторых пациентов опасность преждевременного и выраженного морщинообразования будет гораздо более мощной мотивацией к тому, чтобы бросить курить, чем даже опасность каких-либо смертельных заболеваний, вызванных курением.

У детей нарушается усвоение сахара, затрудняется снабжение тканей кислородом, ухудшается сон, они отстают в физическом и умственном развитии.

Никотин - действующее начало табака - обладает очень широким спектром действия. Он повышает частоту пульса, кровоток, концентрацию сахара в крови, способствует более легкой возбудимости коры головного и среднего мозга, а также может оказать расслабляющее действие на периферические мышцы и снизить периферический кровоток.

Никотин стимулирует функцию надпочечников, возбуждает дыхательный центр, повышает артериальное давление, учащает сердечные сокращения. Под его влиянием увеличивается концентрация адреналина и норадреналина в крови, приводящих к резкому повышению потребления кислорода мышцей сердца и вследствие этого к неэкономной работе сердца. Адреналин и норадреналин заставляют работать сердце в чрезвычайном режиме. Подхлестываемое ими здоровое сердце вынуждено буквально собирать в кулак все свои возможности, чтобы справиться с колоссальной нагрузкой, которую задает ему курение.

Ослабленное, нездоровое сердце не выдерживает непосильной нагрузки и сдается, вернее, сдает; развиваются гипертония, стенокардия, инфаркт миокарда, всевозможные нарушения ритма сердца. Курение может вызвать даже внезапную смерть.

После каждой выкуренной сигареты повышается систолическое и диастолическое давление крови. Также увеличивается число ударов сердца и его минутный объем. Кроме того, сигаретный дым вызывает сужение сосудов периферических артерий. Hаряду с этим курение способствует развитию состояний, приводящих к образованию тромбов, вследствие: ускоренной агрегации и адгезии тромбоцитов; повышения уровней фибриногена в плазме и вязкости крови; сокращения периода жизни тромбоцитов и времени свертывания крови.

Содержащаяся в табачном дыму окись углерода связывается с гемоглобином, приводя к повышению уровня карбоксигемоглобина, который может превысить соответствующий уровень у некурящих в 15 раз. Таким образом, сокращается объем гемоглобина, доставляющего кислород.

Курение приводит к повышению общего содержания холестерина в сыворотке крови и уровня свободных жирных кислот в плазме. Курение также усиливает риск наступления внезапной смерти и развития атеросклеротического заболевания периферических сосудов, что, в свою очередь, повышает риск омертвления ткани и ампутации конечностей у таких пациентов. Наряду с этим курение самым непосредственным образом взаимосвязано с гипертензией и повышением содержания холестерина в крови, что повышает риск развития коронарной болезни и сердечно-сосудистой болезни. Курение повышает риск возникновения ишемической болезни сердца у женщин, принимающих оральные контрацептивы.

Артериальные сосуды, эти кормилицы органов, и в том числе сердца, у курящих людей сужаются, их стенки становятся менее податливыми, продвижение крови по ним замедляется, уменьшается её поступление в органы.

Странные и неприятные изменения происходят с кровяными тельцами. Обычно они свободно циркулируют в токе крови, удивительным образом избегая столкновения друг с другом. Но стоит концентрации никотина в крови достичь определенного уровня, как эти неутомимые труженики становятся вялыми, начинают слипаться, образуя разные величины конгломераты, мешающие кровотоку, а иногда и закупоривающие просвет сосуда.

Со временем стенки сосудов изнашиваются, в них разрастаются бляшки, закупоривающие просвет. Резко ухудшается кровоснабжение не только сердца, но и мозга, почек, нижних конечностей. Это приводит к нарушению мозгового кровообращения и параличам, перемежающейся хромоте, иногда приводящей к гангрене (омертвению) ног и вынужденной их ампутации. Кроме того, хроническое воздействие никотина способствует развитию так называемой никотиновой гипертонии.

Никотин, который содержится в сигаретах, способствует тошноте и рвоте. В больших дозах тормозит и парализует деятельность клеток центральной нервной системы, в том числе и вегетативной. Это влечет за собой понижение трудоспособности, ослабление памяти. Никотин воздействует на железы внутренней секреции. В частности на надпочечники, которые, выделяя в кровь адреналин, вызывают спазм сосудов, повышают артериальное давление и учащают сердечные сокращения.

Никотин способствует сужению кровеносных сосудов. При длительном курении сосуды приходят в состоянии спазмов. В среднем у курящих кровяное давление на 10 мм ртутного столба выше, чем у некурящих.

Никотин, подобно наркотикам, оказывает на организм двухфазное действие: вначале возбуждает, а потом тормозит функции многих органов, и главным образом центральную нервную систему. Неудивительно, что у многих курильщиков имеется ряд общих симптомов: повышенная утомляемость, слабость, нарушение сердечно - сосудистой системы (боли, аритмии, сердцебиение), дрожание рук и другие нервно- психические расстройства.

Никотин проникает во все клетки организма, но избирательно накапливается в жизненно важных органах( печень, почки, сердце, миндалины, половые железы), поражая их детородные клетки.

Кроме никотина, отрицательное воздействие оказывают и другие составные части табачного дыма. При поступлении в организм окиси углерода развивается кислородное голодание, за счет того, что угарный газ легче соединяется с гемоглобином, чем кислород, и доставляется с кровью ко всем тканям и органам человека.

Курение оказывает мутирующее влияние на эпителий органов дыхания, способствует злокачественным новообразованиям. У большинства курильщиков снижаются функциональные возможности органов дыхания и кровообращения, длительное курение приводит к развитию хронического бронхита и эмфиземы легких.

Также табачный дым вызывает раздражение слизистых оболочек ротовой, носовой полости, дыхательных путей, с которым связан мучительный кашель. Постоянное воспаление снижает защитные свойства слизистых оболочек, так как фагоциты не могут очистить легкие от болезнетворных микробов, вредных веществ, поступающих вместе с табачным дымом. Поэтому курильщики постоянно болеют простудными и инфекционными заболеваниями. Частицы дыма и дегтя оседают на стенках бронхов и альвеол. Защитные свойства пленки, выстилающей легочные мешки, снижаются.

Легкие курильщика теряют эластичность, становятся малорастяжными, что уменьшает их жизненную емкость и вентиляцию. В результате этого снабжение организма кислородом уменьшается. Работоспособность и общее самочувствие резко ухудшаются.

Очень часто курение ведет к развитию хронического бронхита, сопровождающегося кашле и неприятным запахом изо рта. В результате этого заболевания бронхи расширяются, образуются бронхоэктазы с тяжелыми последствиями - пневмосклерозом, эмфиземой легких, с так называемым легочным сердцем, ведущему к недостаточности кровообращения. Это и определяет внешний вид заядлого курильщика: хриплый голос, одутловатое лицо, отдышка. Велика роль курения и в возникновении туберкулеза. Так , 95 из100 человек, страдающих им, к моменту начала заболевания курили.

В области дыхательных путей большого сечения развивается кашель и активизируется выделение мокроты. Малые дыхательные пути воспаляются и сужаются. Длительное вдыхание дыма оказывает повреждающее действие на реснички эпителия и затрудняет их нормальное функционирование. Хронический бронхит курильщиков приводит к нарушению выделения слизи с помощью ресничек. В легких курильщиков обнаруживается повышенное содержание воспаленных клеток. Приступы астмы учащаются и приобретают все более тяжелую форму. Возникает склонность к рецидивам респираторных инфекций.

Курение крайне неблагоприятно сказывается и на дыхательной системе организма. Часто можно наблюдать, как курящие трубку прочищают её, чтобы удалить накопившуюся смолу , а ведь при курении сигарет или папирос эта смола нигде не задерживается и прямо попадает в легкие, накапливаясь в них. При этом страдают все отделы дыхательных путей. Голосовые связки утолщаются, становятся более грубыми, нередко возникает их хроническое воспаление. Наблюдается изменение тембра голоса, его понижение со специфической хрипотцой, что особенно заметно у женщин.

Статистические данные говорят: по сравнению с некурящими длительно курящие в 13 раз чаще заболевают стенокардией, в 12 раз - инфарктом миокарда, в 10 раз - язвой желудка. Курильщики составляют 96% всех больных раком легких. Каждый седьмой долгое время курящий человек болеет облитерирующим эндартериитом - тяжелым недугом кровеносных сосудов.

Курение может вызвать никотиновую амблиопию. У больного, страдающего этим недугом, наступает частичная или полная потеря зрения. При этом заболевание даже интенсивное лечение не вернет зрение.

Также у человека может наступить никотиновое отравление. Это слюнотечение, тошнота, побледнение кожных покровов, слабость, головокружение, сонливость. Кроме того чувство страха, головные боли, шум в ушах, учащение пульса и другие расстройства деятельности организма.

У курильщиков, по результатам исследований, повышен риск развития аутоиммунной болезни системной красной волчанки. Это – неизлечимая болезнь, характеризующаяся воспалением и повреждением тканей и органов по всему телу, включая суставы, кожу, сердце, почки и центральную нервную систему. Волчанка – это аутоиммунное заболевание, то есть она происходит, когда иммунная система по ошибке нападает на собственные ткани организма. Исследования обнаружили, что у тех, кто продолжает курить, вероятность развития волчанки в семь раз больше, чем у некурящих. У тех, кто уже бросил курить, эта вероятность почти в четыре раза больше, чем у никогда не куривших людей. Не удивительно, что сигареты воздействуют на склонность к аутоиммунным реакциям, так как в дыме сигареты есть как минимум 55 химических веществ, которые затрагивают рост клетки или её жизнеспособность, включая угарный газ, цианид, гидрохинон и другие. Также возможно, что курение может запустить аутоиммунный процесс совместно с другими факторами.

Возможны осложнения: кровотечение, прободение стенки органа, сужение привратника желудка и другие.

При коронарной болезни страдает кровоснабжение сердца, а следовательно , доставка кислорода снижается. Оксид углерода (II) усугубляет ситуацию, так как препятствует переносу кислорода из крови в ткани. Таким образом, воздействие оксида углерода (II) (а возможно , и вдыхание никотина повышает вероятность инфаркта миокарда у лиц с коронарной недостаточностью. Систематическое поступление в организм оксида углерода (II) способствует развитию атеросклероза, а также других поражений сосудов, в частности артерий ног.

Таким образом, даже краткий анализ научных данных позволяет сделать однозначное заключение - многочисленные и разнообразные компоненты, содержащиеся в табачном дыме, отрицательно влияют на все жизненно важные органы и системы человеческого организма.

Опасным компонентом табачного дыма является угарный газ, который приводит к хронической кислородной недостаточности. Он вступает в связь с гемоглобином в 250 раз легче, чем с кислородом. В основном по его вине у курящих развивается ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, а также страдают клетки органов развивающегося организма ребенка и подростка.

Сейчас установлено, что канцерогенной активностью обладает и другое соединение - диоксид азота и что именно он обладает ракогенным свойством.

Отечественные онкологи установил, что бензопирен (сильнейший канцероген) является одним из компонентов табачного дыма.

При курении в организме происходят и другие негативные процессы. Так, табак нейтрализует большую часть витамина C, B6, B12, что особо опасно для детей и подростков.

Появились сообщения о том, что курение весьма отрицательно влияет на иммунную систему, которая предохраняет человека и от раковых опухолей, вырабатывая к появившимся клеткам свои «клетки киллеры». Кроме этого одним из показателей снижения иммунных процессов у курящих является повышение чувствительности к аллергическим заболеваниям.

Об отрицательном влиянии табака на наследственность было известно давно, однако научное доказательство того, что курение является фактором генетического риска , выяснено в последнее десятилетие. Было показано, что дым лишь одной сигареты вызывает сотни тысяч мутаций в организме курильщика. Поэтому рак легкого, пищевода, гортани и других органов рассматривается с генетических позиций. Так, в крови курящего число генетически измененных клеток вдвое больше, чем в крови у некурящего, причем повреждены не только гены, но и целые хромосомы - хранительнице генов. ВОЗ считает, что табак является наиболее распространенной причиной смерти, и это особенно проявляется у женщин, для которых табачный дым более опасен, чем для мужчин.

Курящие систематически и незаметно для себя угорают. Угарный газ поражает центральную нервную систему и еще больше сердце. Эксперименты на различных животных, в том числе и на обезьянах, показывают, что хроническое отравление угарным газом малой концентрации уже через 3-4 недели вызывает отек внутреннего слоя артерий, образование фиброзных бляшек в стенках артерий. Все эти изменения весьма характерны для атеросклероза сосудов, наблюдаемого у человека. Новейшие исследования с использованием электронной микроскопии клеток сердечной мышцы обнаружили также омертвение мышечных волокон сердца и дегенеративные изменения митохондрий сердца, являющихся основной его сократительной функции. Иначе говоря, наблюдаются не только изменения, напоминающие раннюю стадию атеросклероза сосудов, но и дегенеративно - дистрофическое поражение самой сердечной мышцы.

Угарный газ очень легко блокирует гемоглобин, образуя так называемый карбоксигемоглобин, не принимающий участие в акте дыхания. Установлено, что при выкуривании пачки сигарет человек вводит в организм более 300мл угарного газа, а концентрация карбоксигемоглобина повышает до 10%. Таким образом, сердечной мышце недодается 10% кислорода. А ведь даже в состоянии покоя миокард извлекает из артериальной крови 75% кислорода, доставляемого гемоглобином (для сравнения: скелетная мышца в состоянии покоя использует лишь 22%, печень 20%, почки – 10%, головной мозг -25% кислорода крови). Любой орган в состоянии рабочего напряжения может увеличить извлечение и усвоение кислорода крови в несколько раз; сердце же в самом лучшем случае - только на 25%. Если 10% кислорода из указанного количества окажутся необратимо связанными с угарным газом, то и без того скудные резервы сердца будут явно недостаточны для удовлетворения его потребностей в кислороде в момент рабочего напряжения. Благодаря различным компенсаторным механизмам сердце может выйти из этого критического состояния, но не всегда и в любом случае с большим трудом.

Совместное действие никотина, угарного газа и других компонентов табака способствует более раннему, частому и выраженному развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца. Учеными установлено, что атеросклеротическое нарушение жирового обмена и закупорка сосудов сердца тем выраженней, чем большее число сигарет употребляет человек. Так, при одном исследовании было обнаружено, что у некурящих людей венечные артерии оказались нормальными в 57% случаев, а у аналогичной группы курящих - лишь в 18%случаев. У выкуривающих 38,3 пачки сигарет в месяц была поражена 1; 44,9 пачки -2 ; 67,5 пачки - 3 венечные артерии.

Курящая беременная подвергает себя, повышенному риску возможного выкидыша, рождения мертвого ребенка или ребенка с низкой массой тела. Среди курильщиков чаше встречается язва желудка и двенадцатиперстной кишки; более того, в случае такой язвы опасность летального исхода у курящих выше, чем у некурящих больных. Кроме того, септические язвы у курильщиков плохо поддаются лечению.

В нескольких исследованиях было показано, что на качество кожи влияет подверженность табачному дыму, вне зависимости от возраста и воздействия солнца. Курильщики, как видно, испытывают более раннюю и более выраженную морщинистость лица, особенно вокруг глаз и рта, в зависимости от количества выкуриваемых сигарет и длительности подверженности действию дыма. У многих курящих людей развивается "лицо курильщика" или морщины на лице. Лицевые морщины расходятся под правильными углами от верхней и нижней губ или же неглубокие морщины появляются на щеках и нижней челюсти.

Дым может воздействовать на кожу несколькими путями. Внешнее воздействие раздражающих химических веществ дыма может способствовать хроническому косоглазию, сухости или раздражению кожи или же обусловливать повреждение соединительной ткани. Было также показано, что курение наносит ущерб коллагену и эластину, то есть веществам, которые также важны для сохранения упругости кожи

2.3. Резюме

Курильщики, уповая на «положительные» аспекты курения: курение помогает в общении, снимает стресс, успокаивает, тонизирует, согревает, дает возможность скоротать время и многое другое, наносят вред и окружающим их людям.

Все находящиеся в помещении с курильщиком становятся курильщиками, но те, кто держит в руках сигарету – активными курильщиками, а другие – пассивными. Пассивный курильщик, находясь в помещении с активными курильщиками в течение одного часа, вдыхает такую дозу некоторых газообразных составных частей табачного дыма, которая равносильна выкуриванию половины сигареты.

Пассивное курение формирует ту же патологию, что и активное курение, таким образом, пассивные курильщики имеют риск заболеть болезнями органов дыхания, болезнями сердечно-сосудистой системы, раком легких.

Никотин один из самых опасных ядов растительного происхождения. Птицы (воробьи голуби) погибают, если к их клюву лишь поднести стеклянную палочку, смоченную никотином. Кролик погибает от ¼ капли никотина, собака – от ½ капли. Для человека смертельная доза никотина составляет от 50-100 мг, или 2-3 капли.

Систематическое поглощение небольших, несмертельных доз никотина вызывает привычку пристрастие к курению.

Никотин включается в процессы обмена, происходящие в организме человека, и становится необходимым.

Многочисленные исследования, в том числе включенные в экскременты на животных, позволяют связать курение со многими формами злокачественных новообразований.

Таким образом, проблемы отрицательного воздействия табакокурения на организм курильщика распространяются и на окружающих его людей. Это доказывает обширность исследуемых медико-социальных последствий курения. Следовательно, возникает необходимость решения проблемы табакокурения. Поэтому в следующей главе целесообразно рассмотреть методы профилактики и борьбы с курением, роль и функции медицинских и социальных работников.

Глава 3. Методы борьбы с курением

3.1. Роль медицинских работников в борьбе с табакокурением

Являясь фактором риска развития более чем 40 заболеваний, табакокурение представляет одну из наиболее серьезных проблем для большинства стран мира [11, 13, 22, 23]. По оценкам ученых, от заболеваний, обусловленных курением, с 1950 по 2000 год в мире умерло 60 миллионов человек и 450 миллионов умрут преждевременно в ближайшие 50 лет [16, 19].

Борьба с табакокурением является сложной и многоплановой проблемой, включающей социальные, психологические, экономические, юридические и другие аспекты. Ее стратегическая задача – изменение отношения населения к курению, осознание грозной опасности этой страшной привычки для здоровья и жизни человека, предупреждение начала курения среди новых поколений.

Предотвращение курения среди подростков и молодежи уменьшит количество смертей, связанных с табакокурением, не ранее 2050 г. [16]. В ближайшем будущем, по мнению экспертов ВОЗ, здоровье населения будет зависеть от интенсивности отказа от курения, и поэтому прекращение курения рассматривают как одно из эффективных и перспективных направлений оздоровления населения и увеличения продолжительности жизни.

Несмотря на большую роль специализированных кабинетов и учреждений, использующих методы иглорефлексотерапии, психотерапии, нейролингвистического программирования, опыт стран, успешно проводящих борьбу с курением, доказывает, что основной вклад в отказ от курения вносят медицинские работники первичного звена здравоохранения [7, 10, 18].

Отказ от привычки курения зависит от комплекса факторов, в число которых входят информированность о последствиях табакокурения, мотивация отказа, отношение ближайшего окружения к этой привычке, наличие и степень никотиновой зависимости. Медики, работающие в первичном звене здравоохранения, имеют все возможности влиять на эти факторы.

Последние 15 лет европейские врачи разных специальностей, все активнее помогают своим пациентам в отказе от этой вредной привычки, добиваясь значительных успехов. Известно, что 2 % пациентов бросают курить уже после первой квалифицированной врачебной консультации. В сочетании с назначением препаратов, предотвращающих появление или уменьшающих выраженность клинических проявлений синдрома отмены, доля пациентов, отказавшихся от курения, увеличивается до 5–8 % [24]. Эти, на первый взгляд, незначительные цифры означают, что тысячи людей откажутся от курения. Короткая консультация, проведенная врачом во время обычного посещения пациентом лечебного учреждения, является экономически эффективным средством. Подсчитано, что в зависимости от возраста пациентов, расходы на подобное вмешательство составляют от 1202 до 1684 долларов США на год спасенной жизни для мужчин и от 2052 до 3508 долларов США – для женщин. Проведенная в Великобритании оценка эффективности пятиминутной консультации семейного врача показала, что затраты на 1 год скорригированного качества жизни в случае отказа от курения 5 % пациентов сопоставимы с такими формами вмешательства, как операции по пересадке искусственного бедра, трансплантации почки, гемодиализа, сделанного в больнице, и лечением анемии эритропоэтином у пациентов, проходящих гемодиализ [4].

В материалах ВОЗ (1999) подчеркивается, что:

• каждый медицинский работник несет ответственность в борьбе с эпидемией табакокурения;

• прекращение курения – не только вопрос профилактики; его нужно рассматривать как одно из назначений врача при лечении и реабилитации пациента с различными заболеваниями;

• существуют методы, применяя которые медицинские работники могут оказывать помощь курящему пациенту;

• медицинские работники должны быть примером для пациентов в отказе от курения.

Украина относится к странам с высокой распространенностью курения. В настоящее время в разных регионах страны ежедневно курят от 47 до73 % мужчин и от 13 до 20 % женщин, проживающих в городе. В сельской местности курят 5–6 % женщин [3, 6, 9]. Наиболее высокую распространенность курения регистрируют среди мужчин в возрасте 20–29 лет. Расчеты показывают, что из этой когорты молодых мужчин 25 % умрут преждевременно из-за заболеваний, связанных с курением, то есть из 3,5 млн молодых людей этого возраста не доживут до 70 лет 587 000 [8].

Информированность курящих о связи курения с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями достаточно высока и составляет 78,2 % среди мужчин и 80,5 % среди женщин. Согласны с этим 72 % мужчин и 66,5 % женщин, и только каждый четвертый мужчина и пятая часть курящих женщин обеспокоены вредным влиянием курения на здоровье (рис. 3.1). По данным почтового опроса 1965 респондентов в возрасте от 25 до 64 лет, проведенного в рамках программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний (программа CINDI-Украина), именно наличие серьезных заболеваний или личностное осознание грозящей опасности, связанной с курением, остаются ведущими причинами отказа от него как среди мужчин (53,6 %), так и среди женщин (40,7 %). В то же время каждый третий курящий респондент старше 45 лет знает о наличии у него сердечно-сосудистых заболеваний (27 %), каждый пятый (21 %) имеет высокое артериальное давление, каждый десятый (13,5 %) – гастрит или язвенную болезнь; 17,6 % женщин и почти 40 % мужчин страдают хроническим бронхитом или бронхиальной астмой. В целом только треть курящих оценивают свое здоровье как хорошее (рис. 3.2).

 Рис. 3.1. Отношение курящих к последствиям курения (%): 1 – обеспокоены последствиями курения; 2 – курение вызывает некоторое беспокойство; 3 – не обеспокоены влиянием курения на здоровья.

Рис. 3.2. Самооценка состояния здоровья (%): 1 – хорошее; 2 – среднее; 3 – плохое.

Таким образом, знания населения о последствии табакокурения хоть и достаточные, но зачастую носят абстрактный характер, а ухудшениесостояния своего здоровья курящие не связывают с потреблением табака. Информированность врача о здоровье пациента и/или членов его семьи позволяет конкретизировать эти знания, понять, почему и в какой степени курение грозит здоровью самого пациента или его близких. Необходимо помнить, что в настоящее время здоровье воспринимается большей частью населения как экономический фактор, позволяющий обеспечить определенные финансовые возможности для себя и семьи. Этот факт также необходимо использовать для повышения мотивации отказа от курения.

Данные опроса врачей (645 человек) показывают, что выясняют статус курения 84,8 % врачей, и, как правило, дают рекомендации бросить курить 82,5 % (табл. 3.1). Однако только половина из них (44,5 %) верят в эффективность этого метода. В то же время анкетирование курящих показывает, что в течение последних 12 месяцев только 10,3 % мужчин и 6,5 % женщин получали соответствующие рекомендации от участкового врача, еще 12 и 10,7 % соответственно – от других медицинских работников.

Таблица 3.1.

Участие врачей в антитабачной деятельности

Известно, что одним из факторов, препятствующих пропаганде отказа от курения со стороны врача, является курение медицинских работников. Проведенное в Италии исследование показало, что некурящие врачи консультируют своих пациентов по поводу отказа от курения в 2 раза чаще, чем курящие [12]. Отмечено, что в странах, где распространенность курения среди медицинских работников уменьшается, борьба с этой пагубной привычкой более эффективна. В Скандинавских странах доля курящих врачей не превышает 17 %, в Финляндии только 7 % врачей курят. Среди английских врачей эта привычка распространена в 2 раза меньше, чем в популяции [10, 17]. По нашим данным, в Украине курят от 38 до 45 % врачей-мужчин и от 8,5 до 15 % врачей-женщин.

Большинство (65 %) опрошенных нами мужчин и женщин хотят бросить курить; 57,5 % мужчин и 39,7 % женщин предпринимали более трех попыток отказа от курения. Одним из наиболее значимых факторов, препятствующих отказу от курения, является синдром табачной (никотиновой) зависимости. В Международной классификации болезней десятого пересмотра табачная зависимость, наряду с алкогольной и наркотической, отнесена к категории “Умственные и поведенческие расстройства, обусловленные воздействием психоактивных соединений” и классифицируется как заболевание. В настоящее время во всем мире используют фармакотерапию, позволяющую пациентам избавиться от синдрома отмены или значительно уменьшить его выраженность. Применение медикаментозных препаратов увеличивает шансы на успех и улучшает долгосрочные показатели успешного отказа в 1,5–2,7 раза [2, 14–16, 21].

Анкетирование 4000 участников международной антитабачной кампании “Quit and Win” (“Не палити і стати переможцем”), проводимой в Украине в 2000 г. и 2002 г., показало, что симптомы никотиновой зависимости испытывали 62,5 % респондентов. Использовали специальные методы лечения, в частности препараты никотинзаместительной терапии (НЗТ) – 4,3 % респондентов. Для сравнения, например, в России их использовали 7 % участников кампании, а в Финляндии – 40 % [5, 20]. Большинство респондентов (68 %) не знали или не имели достаточной информации о возможностях медикаментозных методов лечения табачной зависимости. Основной причиной редкого использования препаратов НЗТ, по нашему мнению, является тот факт, что 77,4 % терапевтов, кардиологов, семейных врачей не назначают эти препараты своим пациентам; 12,7 % делают это иногда и только 9,9 % постоянно рекомендуют их использовать. Можно предположить, что в менеекрупных городах, чем Киев и Львов, доля врачей, не уделяющих внимания этому вопросу, значительно выше.

Фактором, препятствующим назначению фармакотерапии, в том числе препаратов НЗТ, является часто ошибочное представление врачей о роли никотина и других компонентов табачного дыма в возникновении и прогрессировании хронических неинфекционных заболеваний. Так, 78,3 % врачей-респондентов считают, что никотин негативно влияет на сердечно-сосудистую систему; 27,4 % рассматривают его как фактор, способствующий развитию хронических обструктивных заболеваний легких; 47,7 % – как канцерогенный фактор. В то же время об отрицательном влиянии окиси углерода и окислительных газов на состояние сердечно-сосудистой системы знают только соответственно 7,2 и 5,2 % врачей, бронхолегочной системы – соответственно 13,3 и 24,2 % из них. Удивляет тот факт, что только 33,8 % врачей указали на канцерогенное действие смол.

В рекомендациях ВОЗ по лечению никотиновой зависимости, основанных на принципах доказательной медицины и опыте ряда европейских стран, подчеркивается, что препараты НЗТ и бупропион (зибан, “GlaxoWelcom”, Великобритания) могут успешно использоваться для помощи курящим людям и должны широко внедряться в практическом здравоохранении. Никотин сам по себе не обладает канцерогенным действием и не способствует развитию хронических легочных заболеваний. Доза содержащегося в препаратах НЗТ никотина незначительно влияет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с сигаретами.

Смертность населения Украины от хронических неинфекционных заболеваний составляет 81,6 %. За последние десятилетия отмечают “омоложение” этих патологических состояний, снижается возрастной порог возникновения заболевания. Проведенное проспективное наблюдение в течение 20 лет за когортой мужчин в возрасте 40–59 лет (n=2449) еще раз подтвердило, что курение является фактором риска, имеющим большое прогностическое значение практически для всех причин смерти: сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, бронхолегочной патологии и общей смертности. Наглядным примером последствий курения является выживаемость в двух группах лиц – тех, кто никогда не курил, и тех, кто ежедневно выкуривал 20 сигарет и более. В течение 20 лет наблюдения в первой группе умерло 43 % , во второй – 100 % обследованных.

В Украине насчитывают около 10 млн активных курильщиков трудоспособного возраста. Это огромная армия людей, здоровье которых можно было бы улучшить, воздействуя только на один фактор – курение.

За многие десятилетия привычка курения настолько въелась в быт людей, в жизнь общества, что борьба с ней является задачей сложной и многоплановой, требующей многолетних усилий. Роль медицинских работников в борьбе с табачной эпидемией огромна. Именно они должны быть примером в отказе от курения и инициаторами формирования потребности населения жить в среде, свободной от табачного дыма. Врачи первичного звена здравоохранения ежегодно контактируют с большей частью населения. Они могут и должны оказывать помощь курящим людям, находящимся в разных стадиях готовности к отказу от курения, сохраняя и укрепляя тем самым здоровье населения.

3.2. Методы борьбы с курением

Мириам Стоппард [34] разработала и многократно апробировала про­грамму отвыкания от табака. В этой программе она предложила пять ступеней.

Первая ступень. Думайте о том, почему бросить курить необходи­мо и почему вы хотите бросить курить. В течение нескольких дней по­старайтесь припомнить все причины, из-за которых у вас возникает желание расстаться с табаком.

Почти всем курильщикам свойственно приуменьшать количество действительно выкуриваемых сигарет и преувеличивать желание вы­курить каждую новую сигарету. В первую неделю постарайтесь про­анализировать, почему, когда и сколько сигарет вы выкуриваете. Ве­дите записи, отмечайте время, когда вам захотелось курить, почему и насколько сильно. Еще до окончания первого дня вы увидите, что не­стерпимо хотелось закурить гораздо реже, чем вы закуривали. Боль­шинство выкуренных сигарет — дань привычке.

Это очень важно отметить для себя, потому что впоследствии, ко­гда вы примете решение бросить курить, именно эти наблюдения по­могут отказаться от курения. Вы очень скоро убедитесь в том, что от многих сигарет можно легко отказаться, а действительно очень хоте­лось закурить всего 6-7 раз за день. Вот от этих «обязательных» сига­рет отказаться будет труднее всего.

Если к концу первой недели вы все-таки утвердитесь в решении бросить курить, но почувствуете, что это очень трудно, поразмыш­ляйте на следующие темы:

1. Составьте список причин, которые лично вас подталкивают к от­казу от курения.

2. Чаще обращайтесь к составленному списку, внимательно анализи­руйте все причины.

3. Подумайте о преимуществах некурящего человека.

4. Побеседуйте как можно с большим числом людей, бросивших ку­рить, и убедитесь, что ни один из них не жалеет об этом.

5. Подумайте о том, как вы вырастете в своих собственных глазах, ес­ли бросите курить, и насколько более приятной сделаете жизнь ок­ружающих.

6. Повторяйте себе, что через 5 недель вы уже будете принадлежать к разряду людей некурящих.

Вторая ступень. Примите решение бросить курить. Возможно, это самое главное, поскольку принятое решение будет служить источни­ком силы воли.

Третья ступень. Подготовьтесь к тому, что вы бросаете курить. Важность этого этапа трудно переоценить. Успешное прохождение его значительно увеличит ваши шансы на успех.

Период отвыкания вызывает повышенное напряжение. Лучше бро­сать в то время, когда не ожидается стрессов. Готовясь к отвыканию, научитесь снижать напряжение, преодолевать стресс.

Четвертая ступень. Наметьте день в ближайшем будущем, когда вы бросите курить. Пусть он будет особенным, отличным от других. Не разрабатывайте никаких графиков плавного отвыкания, постепен­ного сокращения выкуриваемых сигарет.

Бросьте, и все!

Пятая ступень. Воздержание от курения. Это, пожалуй, самое труд­ное в процессе перехода в ряды некурящих, особенно в первые неде­ли. Но вы уже почти победили в себе вредную привычку, уже прошли большую часть пути.

Научитесь быстро находить себе какое-нибудь дело (желательно, чтобы были заняты руки).

Вспоминайте о самолюбии. Вы годами были рабом желания заку­рить. Но зачем же оставаться в плену вредной привычки?

Учитесь отказываться от предложения закурить, примечайте в ка­кой форме это сделать легче: спокойно, с равнодушным выражением лица, сказать: «Спасибо, я не курю»; с небрежной усмешкой помотать головой в знак отказа; громко, с раздражением на недогадливость слу­чайного собеседника, сказать: «Я не курю!» и т. д.

Вы уже сделали трудные шаги отвыкания, пусть приложенные уси­лия не будут напрасными.

Помните, что силы «Сизого Змия» удесятеряет «Зеленый Змий», даже совсем маленький «зеленый змееныш».

Убеждайте других в необходимости бросить курить. Помогите дру­гим — это будет лучшая помощь себе.

В. Л. Марищук и В. И. Евдокимов (2001) подчеркивают, что раз­личные медикаментозные методы не могут быть достаточно эффек­тивными без сочетанного применения психической саморегуляции. Психическая саморегуляция, в конечном итоге, направлена на укреп­ление воли, а без мобилизации воли трудно избавиться от этой при­вычки. Формулы самовнушения, самоприказов применяются как в со­стоянии бодрствования, так и в аутогенном погружении.

При построении словесных формул самовнушения следует внача­ле фиксировать свое внимание на отрицательных эмоциях, связан­ных с курением, вредным воздействием продуктов табакокурения на организм. Затем подчеркивать благотворное влияние на здоровье пре­рванного курения. И наконец, внушить себе решительный отказ от курения вообще:

...Курение вредит моему здоровью!

Табачный дым ухудшает мое настроение...

Я обойдусь сегодня без курения!

Мне совершенно не хочется курить.

Настроение ровное, бодрое...

Я сегодня выдержал.

Я все сделаю, что задумал.

Я рад, что бросил курить...

Формулы самовнушения рекомендуется произносить в то время, когда слова обладают наибольшей весомостью. Утром, проснувшись, можно внушить себе отвращение к курению, которое рекомендуется заключить формулой: «Сегодня обойдусь без курения».

Днем, когда захочется курить, в формулы самовнушения, кроме внушения отвращения к курению, добавить самоприказы, тренирую-

щие качества эмоций и воли. Вечером перед сном можно провести са­мовнушение отвращения к курению, улучшения своего здоровья и са­мочувствия без курения, а закончить формулой:

...Я сегодня выдержал.

Я вполне могу сдерживать себя...

Не буду курить и впредь!

Так следует внушать себе несколько дней, пока не пройдет силь­ное желание закурить. Следует помнить, что если попробовать закурить в период тренировок «воздержания», это возродит «рефлекс табако­курения» и придется все начинать сначала.

Есть и другой путь — постепенно ограничивать количество сига­рет, которые вы выкуриваете в день, до 4-5 штук, а потом исключить их совсем. Он более доступен тем, кто привык к порядку, способен строго соблюдать принятые правила. Путь постепенного отказа мо­жет показаться легким, а на самом деле он довольно труден, посколь­ку дает возможность бесконечно отодвигать день, когда необходимо совсем отказаться от курения. Если вы раньше уже пытались бросить курить таким способом, то лучше не прибегать к нему снова.

Популяционная программа¹ по отказу от курения «Брось курить и выиграй» [33] ранее в нашей стране не применялась. Инновационный подход кампании заключается в ее особенностях:

• возможности помочь сразу большому числу курящих людей, что является очень важным при высокой распространенности курения среди населения;

• в соревновательном игровом характере – возможность быть поощренным при успешном отказе от курения;

• ориентированность на положительные психологические установки;

• формирование социальной поддержки в отказе от курения со стороны общества путем совместного участия лица, поддерживающего курящего;

• использование ролевых моделей из самих участников программы;

• формирование в обществе поведения свободного от табакокурения путем поощрения;

• мобилизация общества для участия в профилактических программах;

• использование влияния средств массовой информации на поведение курящих;

• повышение у населения авторитета медицинских структур и государства в целом, которые формируют здоровый образ жизни и поддерживают население в этом;

• образовательный компонент программы, как для населения, так и для медицинских работников;

• вовлечение различных медицинских и немедицинских служб и средств массовой информации.

Популярность программы по отказу от курения «Брось курить и выиграй» как в мире, так и в нашей стране благодаря ее новизне, привлекательности и эффективности быстро увеличивалась. Первоначально кампании были организованы в рамках Программы ВОЗ/CINDI, но сейчас эта международная сеть значительно расширилась и поддерживается Всемирной организацией здравоохранения инициативой «Без табака».

В 1994 г. 60,000 человек из 13 стран принимало участие в кампании. В 1996 г. было 70,000 участников из 25 стран и в 1998 г. 200,000 человек из 48 стран приняли участие в кампании, в 2000 г. 420000 из 69 стран принимали участие в кампании. Последняя кампания «Брось курить и выиграй» 2002 года, проводилась одновременно в 77 странах с числом более чем 700,000 курящих. Координирует программу на международном уровне Национальный институт общественного здоровья, KTL, Финляндия.

В России в кампаниях принимало участие в 1994 г. 28663 курящих, в 1996 г. – 8400, в 1998 г. – 16583, в 2000 г. – 28407, а в 2002 г. – 41780 курящих. Количество местных центров, организующих кампанию, возросло за эти годы с 4 до 28. Российским координационным центром является Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины МЗ РФ.

Растущий интерес и участие в кампании «Брось курить и выиграй» являются доказательствами ее способности рекрутировать беспрецедентное число людей для отказа от курения. Рекордное число участников кампании впечатляет, хотя ясно, что существуют потенциальные возможности для удвоения числа участников и поэтому более эффективного влияния на распространенность курения в нашей стране, где курение очень широко распространено среди населения.

Достигнутый успех кампании «Брось курить и выиграй» отчасти заключается в том, что она стимулирует многие страны, сообщества, работающие коллективы, школы, семьи и отдельных людей оказать помощь и поддержку курящим в отказе от курения. Чтобы улучшить процесс отказа от курения, каждое действие должно быть направлено на то, чтобы сделать некурение принятой социальной нормой поведения в обществе.

Табачной зависимости присущ специфических черт, отличающих ее от других токсикоманий. Так, при ней не развивается выраженных психических нарушений и изменений личности, что, очевидно, и делает этот вид патологического пристрастия социально терпимым. Кроме того, при никотинизме роль психологических факторов в становлении пристрастия, по-видимому, выше, чем при любой другой токсикомании. До сих пор неясно, каким образом никотин может оказывать эйфоризирующее действие. В некоторых работах доказывается, что, хотя никотин и играет определенную роль в формировании табачной зависимости, она весьма мала по сравнению со значением психологических факторов [48].

Отсюда с очевидностью вытекает ведущее место методов психологического воздействия в лечении никотинизма. Терапия этого состояния — весьма сложная, комплексная задача, в основном разрабатываемая психиатрами и психотерапевтами. Вместе с тем несомненно, что в российских условиях далеко не каждый больной обратится к психиатру с просьбой избавить его от пристрастия к курению. Поэтому действия врача общей практики, а также узких специалистов в различных областях соматической медицины в отношении этой категории пациентов также имеют немаловажное значение.

Очевидно, что даже такая простейшая мера, как совет врача прекратить курение, оказывается достаточно действенной: в 9,7% случаев больные бросают курить на срок 12 месяцев и более. Цифра впечатляющая, особенно если учесть громадную численность курильщиков. Тем не менее, хотя большинство курильщиков признаются, что совет врача был бы для них самым важным мотивационным фактором для прекращения курения, только 40-50% из них когда-либо получали такую рекомендацию. И лишь 4% врачей считают, что они могут эффективно влиять на курильщиков в плане отказа от вредной привычки.

С чем же связана столь пессимистическая оценка медиками своего потенциала? Быть может, она обусловлена тем, что не все врачи дают по-настоящему квалифицированный совет курильщикам. Действительно, практически любой больной и безо всяких рекомендаций знает о том, что “курить вредно”. Другое дело, что далеко не каждый пациент имеет представление о том, какой именно вред курение наносит лично его здоровью. Поэтому, на наш взгляд, совет врача должен быть максимально индивидуализирован.

Курение оказывает отрицательное воздействие практически на все органы и системы. Вред, наносимый курением дыхательной и сердечно-сосудистой системам, общеизвестен. Этот факт отмечается практически всеми касавшимися данной темы авторами. Помимо этого существуют работы, в которых описывается негативное воздействие курения на органы желудочно-кишечного тракта [40, 45], эндокринной системы (в том числе половые железы), органы зрения и слуха, систему крови [41], нервную систему [46] и т. д. Таким образом, практически любой специалист располагает информацией, которую он мог бы применить в психотерапевтической работе со своими курящими пациентами. В ходе этой работы не следует пренебрегать данными инструментальных и лабораторных методов исследования, которые играют роль своего рода наглядного пособия при демонстрации пациенту вреда, наносимого его здоровью курением. Важно не только то, что пациент должен знать о риске, которому он подвергает свой организм. Не менее, и даже более важно то, что он должен глубоко осознавать этот риск и брать на себя ответственность за него.

Вместе с тем следует учитывать, что не для каждого человека фактор здоровья является ведущим в иерархии ценностей. Многим субъективно более важным кажется сохранение ощущения психологического комфорта и контроля над своим эмоциональным состоянием, что и достигается с помощью курения. Другим максимально значимым представляется то, как они выглядят в глазах коллектива [49]. Каждый из этих моментов может способствовать началу и продолжению курения. Но одновременно каждый из них можно использовать для того, чтобы помочь больному избавиться от вредной привычки.

Например, пациенту, применяющему табак в качестве релаксационного (или, наоборот, стимулирующего) допинга, можно объяснить, что таким образом он получает состояние лишь иллюзорного, или, если можно так выразиться, “патологического” комфорта, вызванного воздействием наркотического вещества. Следовательно, он не только не обретает контроль над собой и над ситуацией, но, напротив, теряет его, попадая в зависимость от наркотика. Ребенку или подростку, подражающему курящим взрослым в стремлении “выглядеть старше” в глазах сверстников, можно дать понять, что, прибегая к курению, он всего лишь проявляет себя как зависимая и незрелая личность, идущая на поводу у большинства. Не следует забывать, что для многих больных чрезвычайно значимыми являются такие моменты, как внешность, работоспособность, здоровье близких (имеется в виду “пассивное курение”) и др.

Так же, как и большинство других токсикоманий, никотинизм проходит через фазы психологической и физической зависимости с формированием на заключительной стадии абстинентного синдрома, характеризующегося появлением ряда соматических и психических неприятных ощущений при прекращении курения

Своеобразный прием психотерапии табачной зависимости, названный автором “парадоксальной стратегией”, предложил С. М. Сенченок [43]. Начиная с третьего-четвертого сеанса психотерапии на фоне дискомфорта, вызванного частичным прекращением курения, врач начинает отговаривать больного от борьбы с курением и предлагает отказаться от дальнейших усилий. Очевидно, что такой прием пригоден для работы лишь с некоторыми курильщиками, а именно с теми, в характере которых прослеживаются черты ригидности, упорства, настойчивости. Парадоксальный совет врача возбуждает в людях такого типа внутренне свойственный им дух противоречия, что ведет к формированию твердой установки на прерывание курения. При этом важно, чтобы врач, во-первых, правильно подобрал больных, а во-вторых, чтобы он не переусердствовал в своем мнимом стремлении отговорить пациента от дальнейших усилий. И то и другое требует определенного мастерства и психотерапевтического опыта.

В случае если пациент принял решение бросить курить, следует предложить ему по возможности безвредную и физиологичную замену тому допингу, которого он лишается. Здесь первостепенную роль играет обучение больного приемам аутогенной тренировки. Так, если пациент использует курение с целью расслабления и отдыха, можно порекомендовать ему освоить релаксационные упражнения. В этот комплекс должны входить упражнения, направленные на мышечное расслабление (последовательная релаксация всех крупных мышечных групп, с уделением особого внимания мимической мускулатуре) и на психическую релаксацию. В качестве одного из возможных вариантов приведем упражнение, описанное В. Л. Леви [39]:

“Вы просто закрываете глаза и стараетесь ни о чем не думать. Это не удается, так как возникают самопроизвольные мысли, представления, воспоминания и т. д. Тогда вы делаете... следующее: лишь только возникла какая-то мысль, образ, вы стараетесь мягко “соскользнуть” на что-то другое, с этого на третье и т. д... Теперь вы думаете ни о чем, потому что думаете обо всем”.

Одновременно можно использовать методику “освобождения дыхания”: фиксацию внимания на ритме дыхательных движений с параллельным самовнушением положительных эмоций в течение приблизительно 10 минут.

Если больной использует курение в качестве стимулирующего средства, показаны тонизирующие упражнения аутотренинга. Один из многочисленных примеров такого рода упражнений приводится ниже. Пациенту предлагается мысленно проговаривать следующую формулу самовнушения с одновременным максимальным “вчувствованием” в слова:

“Наливаюсь упругой силой... ощущаю небывалый прилив бодрости... сгусток энергии... концентрат воли... весь заряжен... реакция молниеносная... внимание, взрыв!” (цит. по [39]).

У некоторых больных релаксационные и стимулирующие методики можно сочетать друг с другом (сначала выполняются упражнения первой, а затем второй группы). Все упражнения первоначально проводятся под руководством врача, а в последующем самостоятельно два-три раза в день и при возникновении желания закурить.

Существует достаточно обширная группа пациентов, для которой наиболее привлекательным в курении кажется не само воздействие никотина на психику, а те манипуляции, которыми акт курения сопровождается: возня с сигаретными пачками, спичками, зажигалками и прочей курительной атрибутикой. В первую очередь это молодые люди с еще не установившейся физиологической зависимостью от никотина. Вместе с тем и для курильщиков с большим стажем данный фактор нередко имеет большое значение. Об этом говорит хотя бы тот факт, что пристрастие к инъекциям никотина встречается лишь как казуистическая редкость [48]. В данном случае требуется замена манипулирования курительными принадлежностями на манипулирование другими предметами, не имеющими отношения к курению [34]. Это могут быть различные головоломки, эспандер, вязание, жевательная резинка и т. д., в зависимости от индивидуальных предпочтений пациента.

В тех случаях, когда у курильщика сформировалась достаточно выраженная физиологическая зависимость от никотина, возможно назначение собственно заместительной терапии в виде содержащих никотин препаратов, таких как “Никотинелл” и “Никоретте”. Дозировки препаратов подбираются индивидуально в зависимости от стажа курения и его интенсивности. Содержащие никотин лекарственные средства не должны назначаться тем лицам, у которых отсутствуют признаки физиологической зависимости от никотина.

Рассмотрим другие методы терапии табачной зависимости. Наиболее распространенными и эффективными из них являются методы аверсионной терапии, направленные на выработку отрицательного условного рефлекса на курение. Подобных методов достаточно много, однако наибольшей популярностью пользуются приемы с использованием инъекций апоморфина, “быстрого курения” и гипноза.

Метод с использованием апоморфина заключается в том, что больному подкожно вводят 0,1-0,3 мл 1%-ного водного раствора апоморфина, после чего предлагают выкурить две-три сигареты. Затем, на фоне возникающих под действием апоморфина неприятных ощущений, проводят императивное внушение отвращения к курению [44].

Практически любой больной, обращающийся к врачу, безо всяких рекомендаций знает, что “курить вредно”. Другое дело, что далеко не каждый пациент имеет представление о том, какой именно вред курение наносит лично его здоровью. Поэтому, на наш взгляд, совет врача должен быть максимально индивидуализирован

Этот метод может использоваться в комплексной терапии курения, однако существенным его недостатком является то, что в данном случае характер отрицательного безусловного раздражителя (инъекция апоморфина) не совпадает с тем типом поведения, к которому вырабатывается отвращение (курение). В то же время известно, что максимальным терапевтическим эффектом обладают виды аверсионной терапии, основанные на стимулах, свойственных тому способу поведения, который требуется устранить. Данному правилу удовлетворяет методика “быстрого курения”, являющаяся, видимо, самым распространенным способом лечения табачной зависимости во всем мире.

В основе метода лежит принцип, согласно которому подкрепляющий аспект любого стимула редуцируется и в конце концов становится аверсионным в том случае, если этот стимул предъявляется с необычно высокой частотой и интенсивностью [47]. Таким образом, в данном случае в качестве отрицательного безусловного раздражителя (аверсионного стимула) используется само курение.

Сеансы “быстрого курения” проводятся, как правило, с группой больных в два-пять человек, что способствует взаимной суггестии и созданию атмосферы сотрудничества. На сеанс в качестве “зрителей” можно пригласить и будущих участников терапии. Перед его началом врач эмоционально заявляет, что “курить будет противно, гадко, отвратительно. Вид и запах табачного дыма будет вызывать отвращение, кашель, слюнотечение, тошноту и рвоту”. Затем следует команда: “А теперь закуривайте!” [35].

В последующем через каждые 6 секунд врач командует: “Затягивайтесь!”, и пациент курит в таком ускоренном темпе до появления рвоты. Всего проводится три-пять сеансов.

Своеобразную модификацию данного метода разработал Г. П. Андрух [35]. Автор предлагает пациентам курить стоя в максимально быстром темпе две сигареты одновременно. В момент появления головокружения больной должен сесть на кушетку. В отличие от традиционной процедуры во время курения пациента врач не дает команды затягиваться, а проводит императивное внушение примерно следующего содержания:

“Глубоко и непрерывно затягивайтесь, внимательно слушайте меня. Если закружится голова, сядьте на кушетку. Курите... Сердце быстро колотится, ноги как ватные, дыхание затруднено, лоб покрывается холодным потом, выделяется слюна... тошнит, рвет! Курить становится гадко, мерзко. Вот появляется кашель, душит, тошнит, подступает рвота!..” и т. д. После того как пациент садится и прекращает курить, ему в течение нескольких минут вдувают в лицо табачный дым из специального флакона, одновременно внушая, что он не только не может курить, но и не переносит запаха табачного дыма от других курильщиков.

Метод “быстрого курения” весьма эффективен, однако таит в себе потенциальную опасность мощного токсического воздействия никотина на сердечно-сосудистую и нервную системы. Поэтому проводить данный вид лечения следует только при отсутствии противопоказаний, каковыми являются, в частности, сердечно-сосудистые заболевания и эпилепсия. В качестве альтернативного метода у больных, страдающих этими заболеваниями, можно использовать похожую процедуру, в ходе которой пациент не затягивается, а только вбирает табачный дым в рот.

Гипнотерапия как способ лечения табакокурения имеет в нашей стране давние традиции. Метод относительно прост, имеет минимум противопоказаний и может с успехом применяться у гипнабельных больных. Гипнотерапию также лучше проводить с группой больных. Курс лечения состоит из 8 – 16 сеансов.

Во время сеанса больного вводят в гипнотический транс по одной из традиционных методик (с использованием фиксации взгляда, метронома или только словесного внушения). Затем производится внушение примерно следующего содержания:

“Вам приятно и хорошо. Сердце бьется ровно, спокойно. Дыхание глубокое, равномерное. С каждым вздохом в организм проникает приятное ощущение свежести и здоровья. Но вот в воздух вплетается струйка ядовитой примеси, это табачный дым, запах горения, разложения, смерти. Вас мутит, тошнит, рвет. Запах и вкус табачного дыма невыносимы, отвратительны! (в этот момент в лицо больному выдувают табачный дым). Теперь запах табачного дыма и даже один вид курящих людей будет вызывать у вас головокружение и тошноту. С каждым последующим сеансом гипноза отвращение к табаку будет усиливаться и нарастать”.

Сеанс завершают возвращением больного в релаксированное состояние с внушением бодрости в постгипнотическом периоде.

Назначение психотропных лекарств при табачной зависимости играет подчиненную, вспомогательную роль по сравнению с методами психотерапии. Это связано с тем, что, как уже отмечалось выше, пристрастие к табаку носит преимущественно психологический характер. Лечение психотропными средствами должно быть направлено на снятие тягостных явлений абстиненции у курильщика. Терапия носит чисто симптоматический характер. При этом важно, чтобы неприятные побочные эффекты психотропных лекарств (это может быть чрезмерная седация, прибавка в весе, экстрапирамидные расстройства и др.) не перевешивали по своей субъективной значимости для больного собственно лечебного эффекта. Поэтому вид лекарства и его дозировка подбираются строго индивидуально, с учетом симптоматики и индивидуальной переносимости. В случаях, сопровождающихся тревогой, раздражительностью, бессонницей, используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (седуксен, феназепам, лоразепам и др.), а также фитотранквилизаторы: настои валерианы, пустырника и других трав. Если абстиненция характеризуется симптомами вялости, утомляемости, снижения работоспособности, показаны средства со стимулирующим эффектом: ноотропил, настойка женьшеня, экстракт элеутерококка. При признаках депрессии назначаются антидепрессанты: некоторые авторы особенно рекомендуют доксепин (синекван); при агрессивности, дисфории малые дозы “поведенческого” нейролептика неулептила. Не следует забывать и о витаминотерапии, показанной всем больным.

Отметим в заключение, что терапия табачной зависимости всегда должна быть комплексной, сочетающей в себе несколько различных методов. Лечение лишь одним методом дает существенно худшие результаты. Однако даже если врач будет использовать самые совершенные терапевтические подходы, неизбежно останется группа больных, категорически не желающих бросить курить. В этих случаях мы должны пожелать пациенту доброго здоровья и сделать все возможное для того, чтобы минимизировать негативные последствия курения.

3.3. Деятельность специалиста социальной работы по профилактике табакокурения

Каждому специалисту социальной работы необходимо представлять, как соотносятся стоящие перед ним задачи с тем, что делают (или должны делать) его коллеги, т.е. представлять в целом круг актуальных проблем и подходов к их решению. Деятельность социального работника по профилактике табакокурения тесно связана с педагогической работой.

Общее представление о проблемном поле, связанном с вопросами предупреждения табакокурения, может дать рассмотрение этих вопросов на нескольких уровнях и в разных аспектах, исходя из стратегии здоровьесберегающей деятельности школы. В системе образования таких основных уровней три:

Уровень района, города, объединяющий несколько школ и других образовательных учреждений, предполагает принятие грамотных стратегических решений и, в соответствии с этим, обеспечение направлений и программ работы необходимым финансированием. Ответственные лица на этом уровне — начальник управления образования и его заместители.

Уровень школы (или другого образовательного учреждения). “Выбор пути” начинается с постановки целей, определения места проблем здоровья и предупреждения вредных привычек среди задач школы, просто более внимательного отношения к этим вопросам, активного внедрения в работу школы здоровьесберегающих технологий, перехода школы в статус “школы здоровья” и т.п. Хотя ответственность за все происходящее несет персонально директор школы, принимаются такие решения совместно с Советом школы, родительским комитетом, педагогическим коллективом. Здесь также необходима научная поддержка, основывающаяся на данных о состоянии здоровья школьников.

Уровень учителя, его работы на уроке. От того, насколько работа каждого учителя отвечает задачам здоровьесбережения, в конечном счете, зависит результат влияния школы на здоровье учащихся, возможность формирования у них установки на ведение здорового образа жизни.

Для решения конкретных задач антинаркотического воспитания учащихся на уровне школы можно рассмотреть несколько аспектов, среди которых определяющими являются организационные аспекты : координация отдельных форм, методов, направлений работы, объединение их в единое целое. Главная задача в этой связи – создание в школе обстановки, психологического климата нетерпимости к отношению употребления любых видов психоактивных веществ (ПАВ), формирование альтернативной “моды” на здоровый образ жизни, гордости за свою способность противостоять этим соблазнам. С этой целью проводятся различные классные и общешкольные мероприятия: тематические вечера, конкурсы, викторины, Дни здоровья, широко используются средства наглядной агитации.

Но все это должно:

а) быть гармонично и системно встроено в общешкольную программу противодействия распространению вредных привычек;

б) осуществляться психологически грамотно, не “в лоб”, с доминирующей позитивной ориентацией (не “против вредных привычек”, а “за полезные привычки”; не “против наркотиков”, а “за счастливую жизнь и крепкое здоровье” и т.п., иначе легко перейти грань, когда профилактический эффект замещается популяризаторским, что нередко и происходит);

в) не опускаться до уровня худших образцов советского санпросвета – формального и глупого, а потому совершенно неэффективного.

Необходимо исключить возможность распространения в школе и вокруг нее наркотиков, пресечь курение учащихся. Отвечает за организацию работы в этом направлении и ее результаты директор школы.

Медико-профилактические аспекты решения этой проблемы обеспечивают медицинские работники школы совместно с администрацией, педагогическим коллективом и Советом школы. Необходимо предусмотреть возможность оказания учащемуся в медицинском кабинете школы необходимой медицинской помощи. Поскольку самоотравление никотином влияет на общее состояние организма учащихся, их работоспособность, успеваемость, риск обострения другой патологии, школьный врач с медицинской стороны, на консультационном уровне должен обеспечить сопровождение всех школьных программ по этой проблематике, не являясь, однако, их главным идеологом (иначе неизбежен неоправданный медицинский уклон всей работы).

Воспитательные аспекты стратегически самые важные. Именно от них зависит формирование в школе среды, способствующей или противодействующей распространению курения, наркотиков, употреблению алкоголя. Важно осознавать, что нейтрального варианта нет: если активно и целенаправленно не формируется антинаркотическая среда, неизбежно, рано или поздно, произойдет “заволакивание” школы одурманивающими веществами. Подчеркнем, что это задача не только социального педагога и классных руководителей, а всех педагогов, всего педагогического коллектива, от которых требуются грамотные и слаженные действия, направленные на воспитание у каждого школьника психологического иммунитета к употреблению ПАВ (психоактивных веществ). Причем эту работу следует проводить в одном ключе, хотя воздействия на учащегося должны осуществляться с разных сторон. Таким образом, у него должно быть выработано представление (внутренняя психологическая картинка), что у всех значимых в школе людей однозначно негативное отношение к употреблению ПАВ. Поэтому особое внимание необходимо направить на лидеров ученических сообществ, входящих в референтные группы учащихся, ибо от их позиции (даже в большей степени, чем от учителей) зависит воспитательный эффект всех усилий. Успешным результатом такой работы станет негативное отношение школьника к курению, твердая установка на отказ от приема наркотиков, употребления алкоголя (в том числе – пива).

Задача, связанная с учебно-информационными аспектами, - обеспечить всех учащихся, в каждом классе - с первого по выпускной - необходимой и соответствующей возрасту информацией, позволяющей избежать неосторожных и рискованных шагов (прием наркотиков из любопытства), четко представлять опасность попадания как в химическую, так и в социально-психологическую зависимость, вероятные последствия этого как для здоровья, так и для всей жизни, т.е. необходимо сформировать у подростков психологические компетенции, позволяющие им успешно отказаться от соблазнительных предложений сигареты, алкоголя, наркотиков, владеть приемами и технологиями копинг-преодолевающего поведения, так как именно трудные, стрессогенные жизненные ситуации часто толкают к приему одурманивающих веществ и т.п.

К настоящему времени разработано немало достаточно эффективных программ для разных классов по проблемам профилактики вредных привычек и наркозависимости. Важно понимать, что для их реализации требуется не столько медицинский, сколько психолого-педагогический профессионализм, владение приемами и технологиями превентивной работы с учащимися разных классов.

Учитывая распространившуюся за последние годы порочную практику ограничения работы по этой проблематике проведением отдельных занятий недостаточно подготовленными учителями, врачами, тем более – медицинскими сестрами, подчеркнем фундаментальное положение, которого следует придерживаться при планировании и осуществлении учебной работы в этой области: “Лучше вообще не проводить антинаркотическую работу, чем доверять ее неподготовленным людям (даже имеющим диплом педагога)”.

Из вышеизложенного вытекают и задачи, связанные с кадровыми аспектами. Для проведения тематических учебных занятий по профилактике вредных привычек необходимо, чтобы учитель прошел специальный курс подготовки (в рамках получения специализации по ОБЖ, валеологии, культуре здоровья, правоведению). Это же касается и социальных педагогов, медиков, психологов, завучей по воспитательно-оздоровительной работе, на которых ложится основная ответственность за содержание проводимых в школах профилактических программ. В настоящее время лишь на нескольких факультетах вузов страны студентов целенаправленно обучают технологиям превентивной работы со школьниками.

Экономические аспекты решения проблемы связаны с материальными затратами на приобретение диагностических комплектов и диагностику, проведение массовых тематических мероприятий, а также с защитой территории школы от проникновения наркодилеров. Но главное и самое эффективное вложение средств – в подготовку кадров и повышение компетентности и квалификации в этих вопросах всех педагогов и специалистов школы.

Значительная часть задач, связанных с решением этой проблемы, неизбежно переносится на уровень внешкольной работы . Без взаимопонимания и помощи семьи добиться заметного результата сложно, часто - просто невозможно. Кроме того, нередко семья подростка сама оказывается главным источником опасности для своего ребенка: начиная с такой вредной привычки как табакокурение, пример которого родители подают своим детям, и заканчивая приобщением своих детей к употреблению алкоголя, и даже наркотиков.

Задача, стоящая при этом перед учителями (главным образом – перед социальными педагогами и классными руководителями), - помочь подростку выстроить взвешенную позицию относительно своих взаимоотношений с “проблемными” родителями, позволяющую ему, принимая своих родителей в целом, критически относиться к их вредным привычкам и зависимостям. (По содержанию и методам – это психокоррекционная, психотерапевтическая работа, причем очень квалифицированная. Пока школы редко работают над решением проблем коррекции взаимоотношений своих воспитанников с их родителями.)

Просвещение родителей по вопросам вредных привычек и зависимостей базируется на существующей у большинства из них мотивации заботы о здоровье своих детей, оправданной беспокойством о риске приобщения их ребенка к наркотикам. Необходимо, чтобы родители понимали, что делает школа, а учителя знали, в чем и на кого из родителей учащихся они могут положиться.

На общегосударственном уровне школа может принимать участие в выработке норм и традиций в обществе, исключающих употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем, в формировании тенденции к отказу от использования каких-либо одурманивающих средств, ведении здорового образа жизни.

Отслеживание достигаемых результатов проводится в следующих вариантах: 1) по динамике случаев констатации употребления наркотиков учащимися, фактов курения в школе и тому подобных “ЧП”; 2) по сравнительным результатам анонимного анкетирования учащихся по вопросам, связанным с отношением к одурманивающим веществам, в специальных анкетах, или группе вопросов (в общих анкетах), касающихся проблем здоровья; 3) по данным опросов “экспертов” (учителей, специалистов школы, родителей учащихся) о распространении в школе вредных привычек, в частности – табакокурения, динамике происходящих изменений.

Чтобы эффективно проводить работу по предупреждению табакокурения школьников в каждой отдельно взятой школе, администрации, директору необходимо представлять себе степень распространения этой вредной привычки среди учащихся разных классов. Такие данные должны быть использованы классными руководителями, социальными педагогами, педагогами-валеологами, школьными психологами, а также учитываться школьным врачом, с медицинской стороны курирующим профилактическую работу в школе. Необходимо ознакомить с полученными результатами и родителей учащихся, Совет школы, чтобы совместно наметить конкретные направления и формы работы.

Сразу отметим, что в распоряжении обычной школы, как правило, нет возможности грамотно провести такую работу. Эти данные могут быть получены в результате:

комплексной диагностики состояния здоровья школьников и организации работы школы по охране и укреплению их здоровья;

специальных исследований (по проблемам наркозависимости, вредных и полезных привычек, досуга, родительского воспитания и т.п.), проведенных с помощью МППЦ (медико-психолого-педагогического центра) или других организаций, занимающихся подобной проблематикой;

комплексных исследований наркозараженности школьников, проведенных в рамках района, города (по типу проведенных в 2000г. в ряде городов России специалистами Центра медико-психологических проблем образования при Академии повышения квалификации и переподготовки работников образования);

целенаправленной работы школьных психологов (социальных педагогов, педагогов-валеологов), проводимых по программам и при научно-методическом обеспечении специалистов какого-либо научно-методического центра.

Дополнительно подчеркнем, что попытки провести подобные исследования на самодеятельном уровне, с помощью анкет, составленных на принципах “здравого смысла” (что нередко пытаются делать преподаватели ОБЖ, классные руководители), обречены на неудачу: получаемые данные не могут быть признаны достоверными, а планируемая на их основе антинаркотическая работа с большой вероятностью окажется малоэффективной. Кроме того, такие попытки дискредитируют работу настоящих специалистов. Поэтому, особая рекомендация руководителям образовательных учреждений: постарайтесь не обеспечивать отчетность в графе “борьба с вредными привычками учащихся” за счет данных, полученных неспециалистами.

Принципы работы по предупреждению табакокурения и других форм химической зависимости учащихся

1. Принцип комплексности. Предупреждение табакокурения – комплексная проблема. Поэтому без согласованных действий педагогов, психологов, медиков на положительные результаты рассчитывать не приходится.

2. Принцип системности, непрерывности и преемственности определяет необходимость проводить работу по предупреждению табакокурения в образовательных учреждениях не от случая к случаю и по предписанию управлений образования, как это часто бывает, а каждый день и на каждом уроке. Причем, обязателен учет того, что уже было сделано ранее как в рамках организационных мероприятий, так и в учебно-воспитательной работе непосредственно. Должно быть обеспечено встраивание всех проводимых мероприятий, всей деятельности по предупреждению табакокурения в общую систему работы, определяемую программой и календарными планами. То, что делает в этом направлении каждый учитель, психолог, другой специалист школы, необходимо взаимосогласовать, определить рамками единой стратегии и тактики.

Следует учитывать, что неспециалисты, от решения которых нередко зависит судьба того или иного проекта (а это обычно управленцы, чиновники или лица, распределяющие финансовые потоки), а часто и сами учителя склонны ориентироваться на быстрые результаты и контрастные внешние “картинки”. Для этого существует немало эффектных приемов, тренингов, позволяющих получить быстрый, показательный, но иллюзорный результат. В реальности же личностные изменения, определяющие систему отношений, рисунок поведения, привычки человека, формируются длительно и подспудно. Результат чаще проявляется в альтернативной ситуации неожиданно как определенный выбор, не свойственный ранее этому человеку. У опытных педагогов и занимающихся тренингом психологов имеется немало тому примеров. Поэтому на старте работы, направленной на сохранение и укрепление здоровья и профилактику вредных привычек у школьников, необходимо запастись терпением и не опускать руки при отсутствии видимых результатов в первые недели и месяцы проведения работы.

3. Принцип научно-методической обоснованности определяет необходимость планирования и проведения всей антинаркотической работы в соответствии с рекомендациями специалистов, основываясь на данных науки и проверенной временем практики.

4. Принцип валеологической направленности проводимой работы состоит в том, что предупреждение табакокурения надо рассматривать как один из элементов приобщения школьников к здоровому образу жизни, который не совместим с вредными привычками. Именно этими вопросами занимается валеология – область знаний о здоровом образе жизни человека, в частности – педагогическая валеология.

5. Принцип субъект-субъектного взаимоотношения с учащимися. Связь главной задачи школы — образовательной — с заботой о здоровье учащихся проявляется на двух уровнях: содержательном и процессуальном. Первый определяется включением вопросов здоровья в содержание учебных программ; второй — обеспечением здоровьесберегающего характера (результата) проведения процесса обучения. В решении обеих задач принципиально важна роль и ответственность самого учащегося. Это его, школьника, задача заключается в обретении компетенций грамотной заботы о своем здоровье. Задача же учителя (школы) — в максимальном содействии ему в этом стремлении. То же и на процессуальном уровне: не только педагоги обязаны обеспечивать здоровьесберегающие условия образовательного процесса — сам школьник должен помогать им в решении этой общей (и более важной лично для него!) задачи. Иначе из субъекта образовательного процесса учащийся превращается в его объект, некий сосуд, который требуется наполнить знаниями, придать ему определенный вид и при этом уберечь от разрушающих воздействий, царапин и т.п. Школьник должен быть сам заинтересован в том, чтобы процесс обучения осуществлялся более эффективно, качественно.

6. Одна из граней реализации предыдущего принципа – принцип индивидуального подхода, который обычно рассматривается как одно из обязательных условий работы учителя, врача, когда учитываются индивидуальные особенности учащегося. От темперамента школьника, особенностей его характера, уровня интеллектуального и культурного развития, обучаемости, социального окружения и многих других факторов зависит подбор программ, форм и методов антинаркотической работы. Особенностью реализации этого принципа при проведении психолого-педагогической профилактической работы может служить положение об опережающих, превентивных воздействиях, предупреждающих появление и закрепление вредных привычек, зависимость от наркотиков. Пик целенаправленных учебно-воспитательных превентивных воздействий должен ненамного предшествовать среднему возрасту возникновения интереса данной возрастной группы к тем или иным психоактивным веществам, т.е. пику возникновения определенных форм аддиктивного поведения.

7. Принцип медико-психологической компетентности учителя является развитием предыдущего и определяет высокие требования к уровню психологической и медико-валеологической грамотности и соответствующей перестройке сознания, ценностных ориентаций у педагогов, стремящихся использовать в своей работе современные здоровьесберегающие технологии, привлекать данные о последних научных достижениях, открытиях, находках. Соблюдение этого принципа может быть обеспечено как введением соответствующих учебных курсов в программы педагогических вузов, так и повышением квалификации уже работающих учителей.

8. Принцип приоритета позитивных воздействий (подкреплений) над негативными (запретами, порицаниями) — один из важнейших в педагогике. В последние годы много писалось о том, какое неблагоприятное воздействие на здоровье и психическое развитие детей оказывает преобладание запретов, порицаний, неодобрений и т.п., превалирующих как в профессиональной, так и в родительской педагогике. И в работе по предупреждению табакокурения учащихся позитивно окрашенная информация (польза отказа от курения, ведения здорового образа жизни и т.п.) должна преобладать над негативно окрашенной (вред курения).

9. Принцип приоритета активных методов обучения также является важным принципом всей эффективной современной педагогики. Эти методы несравненно более результативны по сравнению с традиционным обучением. Тематика работы по профилактике табакокурения таит две угрозы: проповедовать общеизвестные истины (“курить вредно!”) и заполнять информационное пространство содержанием не нужным обучающимся. Значительная часть занятий, проводимых учителями “урокодателями”, как раз и проходят подобным образом. Материалы, описанные в этом и других грамотно ориентированных методических пособиях, как раз и направлены на то, чтобы избежать подобных ошибок и показать реализацию этого принципа на практике.

10. Принцип формирования ответственности учащихся за свое здоровье как частный случай ответственности за свое поведение, свою жизнь привнесен в педагогику из психологии, где этой проблеме уделяется должное внимание не на констатирующем уровне, в призывах и декларациях, а в воспитательных программах и многочисленных приемах индивидуальной и групповой работы с целью формирования этого важнейшего качества личности, ее ориентации на здоровый образ жизни. Отсутствие у ребенка, подростка чувства такой ответственности по сути сводит на нет все усилия по формированию культуры здоровья, т.к. не обеспечивает необходимых психологических предпосылок для реализации знаний, умений, навыков в ситуации, требующей принятия решений, связанных со здоровьем.

Общий рецепт создания эффективной образовательной программы на первый взгляд кажется прост: давать надлежащую информацию через надлежащий канал надлежащим людям в надлежащее время. На практике же создатели программ сталкиваются с рядом осложнений и препятствий. Формулирование и применение тщательной теоретической основы считается одной из предпосылок успеха. Каждый, кто разрабатывает программу или оценивает ее, имеет, по меньшей мере, неявную теорию о том, как компоненты программы связаны с желаемыми эффектами. Даже в простейших моделях, лежащих в основе просветительских инициатив, предполагается, что мероприятия скорее окажут действие на некоторые промежуточные параметры, чем непосредственно на связанное с курением поведение.

В антитабачном просвещении наиболее часто используется теоретическая модель “Знание-Отношение-Поведение” (ЗОП). Предполагается, что рост знаний, в особенности о связанном с табаком риске, приведет к более негативному отношению к табаку, что, в свою очередь, вызовет изменения в поведении. Существует немного доказательств в поддержку причинной цепочки модели ЗОП. Взаимоотношения между знанием и отношением, а также отношением и поведением далеко не ясны. Эмпирические данные показывают, что улучшение знаний является необходимым, но не достаточным условием изменения поведения. Хотя эта точка зрения, как видно, учитывается разработчиками более усложненных просветительных программ, мнение, что предоставление определенного вида информации является эффективной профилактической стратегией, продолжает оставаться в основе проводящихся в школах просветительных мероприятий.

Основная проблема профилактических инициатив вытекает из самой идеи профилактики: людей побуждают к изменениям их текущего поведения, которое может быть приятным или приносить какую-то пользу, для того чтобы уменьшить возможность неприятных последствий, которые могут произойти или не произойти когда-то в будущем. При этом потеря удовлетворения в связи с изменением поведения может быть ясно воспринята, а выгода не видна. Считается, что люди в целом, а молодые в особенности, теряют возможность предвидеть последствия своего текущего поведения и склонны видеть себя более или менее “неуязвимыми”, особенно в отношении долговременных последствий для здоровья.

В чем же причина использования программ, ориентированных на передачу знаний, в то время как эффективность их кажется весьма сомнительной?

Достижение целей в школах жестко контролируется системой контрольных и экзаменов. Но что можно оценить в курсе профилактики, кроме формальных знаний? Традиционно школьные программы ориентированы на некоторое массовое обучение. Если в школе внедряется антитабачная программа, предполагается, что она будет воздействовать на всех учеников, в том числе тех, ради кого она запускается, то есть уже начавших курить или имеющих высокую вероятность приобщения к курению. Школьные профилактические программы в наибольшей степени оказываются направленными на тех, у кого вероятность курения является наименьшей, и мало охватывают тех, кто закурит с наибольшей вероятностью, но кому, как предполагается, эти программы нужны гораздо больше.

Выяснились взаимосвязанные факторы, непосредственно касающиеся табакокурения. Физические причины связаны с активным или пассивным курением, которое вызывает снижение сопротивляемости организма ребенка или подростка и разнообразные заболевания различных систем и органов. Социальные причины состоят в отвержении школьных ценностей. Это может проявляться такими симптомами, как частые прогулы и даже, в крайних случаях, исключение из школы за антиобщественное поведение. Исследования подтверждают, что курильщики имеют низкую мотивацию в отношении школьных успехов и не стремятся к усвоению преподаваемого в школе материала. Они с большей вероятностью будут говорить, что они “сыты по горло” школой. Каков бы ни был нынешний статус подростка в отношении курения, родительское курение является фактором, повышающим вероятность как отсутствия в школе, так и превращения в курильщика.

Большинство антитабачных программ, которые внедряются в школьном классе и предназначаются для всего класса, на самом деле больше всего воздействуют на тех, кто и без них не имеет высокой вероятности приобщения к курению. Те же, кто уже начал курить или склонен к этому, оказываются за пределами воздействия таких программ. Следовательно, одним из важнейших резервов повышения эффективности профилактических программ вообще и антикурительных, в частности, является направление их на специфические целевые группы.

Узкое место любых профилактических программ, направленных на подростков, состоит в том, как внедряющие их профессионалы понимают подростковый возраст и его место рядом с соседними возрастными периодами. Юность - период подготовки к взрослой жизни имеет множество отличительных особенностей, которые следует принять во внимание. Это период физиологического и психологического изменения и смены ролей. Даже в пределах десятилетия (11-20 лет), были идентифицированы, по меньшей мере, три этапа (11-14, 15-17, 18-20), из которых первый - связан с выходом из детства, второй - с доминирующей ориентацией на группу сверстников, а третий - с переходом к взрослой жизни.

Реакции протеста, оппозиции, негативизма, характерные для подросткового возраста, разумеется, хорошо известны педагогам. Проблема происходит отчасти из физиологической перестройки организма подростков, когда они не успевают привыкнуть к своему меняющемуся телу и принять себя в новом обличии. Это вызывает эмоциональный дискомфорт и заставляет искать его причины вовне. Этот возраст оказывается трудным как для самого подростка, так и для окружающих его людей. Противоречивое неустойчивое восприятие собственного возраста и его соотношения с детьми и взрослыми заставляет подростка болезненно реагировать на все, что, как ему кажется, ущемляет его взрослые права.

Большинство антитабачных информационных “посланий” так или иначе обращаются к возрастной принадлежности подростков. Но сложность на этом пути состоит в том, что подростки могут использовать защитные реакции на профилактические послания, в одних случаях предпочитая реагировать как “еще маленькие”, а в других как “уже взрослые”.

Если обращаться к подросткам с посланием “Ты слишком молод для курения”, то мы получаем реакцию: “Я уже достаточно взрослый, и имею право решать это самостоятельно!”. Теории психологии развития говорят о том, что направленные на подростков авторитарные послания с наибольшей вероятностью будут отвергнуты именно теми, кто имеет наибольший риск курения. Попытки использовать такие убедительные аргументы против курения, как, например, “ты – подросток”, “тебе меньше 18 лет”, или “ты все еще иждивенец”, просто вызывают сопротивление. Кроме того, те подростки, которые больше всех спешат вырасти, с наибольшей вероятностью уже курят, ухватившись за этот традиционный маркер перехода к взрослости, и будут проявлять наибольшее сопротивление по отношению к авторитарным замечаниям. Любое обращение или стратегия, которые будут “работать” с подростками, должны быть такими, чтобы воспринимались членами данной целевой группы как обращенные к ним как к взрослым.

Послание “Вы уже взрослые!” противоречит реальности. Они еще не взрослые, и чрезвычайно важно об этом помнить, когда мы обращаемся к ним, как к взрослым. Возможно, это тот возраст, когда уже можно предлагать подросткам “взрослые права”, но еще рано “взрослые обязанности”. Если переусердствовать в этом, то подросток отвечает: “Чего Вы от меня хотите, я еще совсем маленький!”

Взрослые могут рассказывать подросткам о взрослой ценности здоровья, которая кажется бессмысленной для кажущихся себе бессмертными подростков. Взрослые могут рассказывать о ценности спокойной, долгой и продуктивной жизни, которая будет казаться подросткам скучной и тошнотворной. Взрослые могут рассказывать о многом таком, ценность чего они осознали после двадцати, тридцати, сорока или пятидесяти лет, но все это может казаться подросткам не имеющим ровно никакого смысла.

Ориентация на ценности группы – один из важнейших психологических механизмов, определяющих поведение подростка. Как это ни парадоксально, в середине юности стереотипные знаки отличия (одежда, язык, музыка, внешний вид и т.д.) отделяют подростков от взрослых, и кажется, требуют рабского соответствия. То, что принято в группе, важнее, чем собственное будущее, чем здравый смысл и чем, разумеется, школьные уроки здоровья. Кажущаяся бессмысленной склонность подростков подражать кумирам и сверстникам на самом деле играет чрезвычайно важную роль в процессе их развития. Примеряя в этот период “маски” и “одежды” разных подростковых групп и субкультур, идентифицируясь с этими группами, подросток собирает необходимые элементы для своей будущей индивидуальности, для того, чем станет его “Я” Взрослые - педагоги и родители - нередко восстают против нелепой склонности подростка подражать некоему недостойному образцу. Однако призыв “Будь собой!” также не всегда может оказаться уместным и встретить отклик, поскольку подросток еще не имеет ответа на вопрос, что значит быть собой.

В связи с этим явлением идентификации и подражания представляется привлекательной идея пропитать эту культуру анти-курительным настроением как “крутой”, “модной” позицией. Трудно это сделать? Вероятно, да. Прогнозы специалистов в отношении такого подхода не совпадают. Однако попытка реализации такой идеи кажется многообещающей и привлекательной.

Через кого должны осуществляться профилактические действия в школе? Обычный ответ - через школьных учителей. Причина этого понятна. Учитель уже работает в школе, он знает учеников, школьные взаимоотношения. Для осуществления профилактических программ силами педагогов не требуется дополнительных кадров, капиталовложений и т.д.

Однако общий подход к обучению в школе не способствует развитию необходимых для отказа от курения навыков. Многие преподаватели не знакомы с теоретическими основами такого обучения, которое вело бы к поведенческим изменениям, и не склонны использовать необходимые методы, требующие вовлечения учащихся. Также существует общее убеждение, что школа служит для обучения фактам. В ориентированном на экзамены школьном учебном плане с трудом можно найти место для эмоционального образования. Таким образом, преподаватели, участвующие в проведении школьных антикурительных программ, нередко приспосабливают программу так, как они считают нужным, например, акцентируют информационную часть и нивелируют навыковую или эмоциональную. При этом они рискуют потерять те самые элементы, которые могли бы быть эффективны.

Таким образом, тезис о том, что школьный учитель является лучшим проводником антикурительных программ в школе, оказывается под сомнением. Очевидно, разные учителя подходят для этого в разной мере. При этом наибольшее значение здесь имеет не столько образование и преподаваемый предмет, сколько собственное отношение учителя к курению, его желание использовать интерактивные методы обучения, готовность вместе с учащимися исследовать собственный эмоциональный и поведенческий опыт. Очевидно, что среди учителей могут быть люди, которые хотят это делать, но пока не умеют. Прежде чем приступить к внедрению школьных программ, необходимо, чтобы у заинтересованного учителя была возможность приобрести необходимые навыки и еще более необходимый эмоциональный опыт работы с группой и обсуждения вопросов выбора образа жизни.

Формирование школьных программ по профилактике курения прошло несколько этапов. Информационные модели строились на предположении, что получение знаний о вреде курения приведет к тому, что изменится отношение к табаку в сторону негативного и школьник не начнет курить. Однако повлиять на поведение и соответственно на частоту курения таким способом не удалось. Информационные программы могут иметь эффект только в тех странах, где школьники не знают о вреде курения. У нас же даже младшие школьники хорошо об этом осведомлены, но это не мешает им начинать курить.

Позднее была предложена так называемая эффективная модель образования, согласно которой основное внимание уделялось личностным особенностям ребенка. Идея заключалась в том, что ребенок не начнет курить из-за внутренних побуждений. Предполагалось, что курение связано с другими поведенческими проблемами и низкой мотивацией достижений в учебе; повышение самооценки, рост самоуважения приведут к снижению частоты курения. Однако и эта модель оказалась неэффективной.

Третья модель основывается на так называемом социально воздействующем подходе. Предполагается, что если у школьника развить умение идентифицировать социальное влияние и обучить, как ему противостоять, то такой подход будет наиболее эффективным. Эта модель включает четыре компонента: информацию о негативных социальных эффектах и непосредственных физиологических следствиях курения; сведения о потворствующих курению влияниях, в особенности сверстников, родителей и средств массовой информации; коррекцию преувеличенных представлений о распространенности курения среди подростков; тренировку, ролевые игры, практику в способах противостояния нежелательным влияниям, в особенности сверстников, и подкрепление достигнутых умений.

Когнитивно-поведенческая модель предполагает, что курение — следствие воздействия и социальных, и психологических факторов; таким образом, курение оказывается результатом научения: оно — средство удовлетворения социальных потребностей, снятия стресса, аспект общения, знак перехода во взрослое качество. Когнитивно-поведенческая модель отличается от социально-воздействующей включением некоторых методов воздействия на представления, отношение и поведение подростков, увеличивающие риск начала курения; данная модель также не ограничивается антитабачными мерами и использует примеры из других областей тренировки социальных умений. Наиболее ранние работы в этой области широко использовали теорию отклоняющегося поведения и методы психотерапии.

Модель жизненных умений объединяет в себе четыре элемента социально воздействующего подхода, методы обучения умению принимать решения, разрешать проблемы, самоконтролю и самоподдержке, разработанные в рамках когнитивно-поведенческой модели, а также методы развития большей независимости, самоуважения, уверенности в себе. Модель жизненных умений в еще большей мере, чем когнитивно-поведенческая, уделяет внимание помощи подросткам в разрешении социальных проблем разного рода, одной из которых является курение. Данная модель, использующая социально-психологические подходы, приносит обнадеживающие результаты: программа, состоявшая из десяти тренировочных занятий, привела к снижению на 75% числа случаев начала курения в VIII, IX и Х классах.

Приобщение к курению и сохранение этой привычки у женщин имеют иные причины, чем у мужчин. Девочки-подростки обычно более социально компетентны и уверены в себе, чем их ровесники, и не нуждаются в курении как средстве общения или самоутверждения. Поэтому обучение способам отказа от предложений и противостояния давлению для девочек менее существенно, и соответствующая программа может дать меньший эффект. Возможно, более действенной окажется методика, больше внимания уделяющая самоопределению и самовыражению. К тому же существенную роль может сыграть информация о методах снятия стресса и борьбы с излишним весом (предполагается, что именно в этом курение помогает), поскольку для девочек эти аспекты наиболее важны.

Glinn T . J . (1989) сформулировал основные восемь положений школьной профилактической программы, которых можно придерживаться и у нас:

1. Антикурительные мероприятия в школе должны длиться не менее двух лет по 5 занятий в каждом классе в VI-VIII классах.

2. Программа должна привлекать внимание к социальному воздействию, обучать методам отказа и давать сведения о ближайших последствиях курения.

3. Профилактика курения должна быть составной частью школьного обучения.

4. Программа должна осуществляться в переходный период от младшего школьного возраста к среднему.

5. Необходимо активно привлекать школьников к антитабачным мероприятиям.

6. Поощряется вовлечение в них родителей.

7. Учителя должны быть соответствующим образом подготовлены.

8. Программа должна учитывать культурные особенности популяции.

4.6 Подходы к предупреждению табакокурения учащихся

Представляется возможным выделить следующие подходы к предупреждению табакокурения учащихся.

В последнее время довольно широкое распространение, в том числе и в школах нашей страны, получил так называемый подход риска. Суть его состоит в том, что детям нужно объяснить связанный с курением риск, а далее они будут самостоятельно и ответственно принимать решение, курить или нет. Несмотря на внешнюю убедительность данного подхода с точки зрения взрослых, он вряд ли окажет влияние на подростков. Когда работники здравоохранения рассуждают об испытываемых населением рисках и путях их сокращения, это замечательно. Однако подобный подход может быть неуместным, когда формулируются сообщения для целевых групп. Потенциальный получатель такого сообщения может перестать воспринимать себя активно живущим и действующим индивидуумом, способным повлиять на свое здоровье. В собственном восприятии он превращается в некоторую статистическую единицу с процентами вероятности возникновения проблем. Подход обсуждения рисков особенно проблематичен, когда целевой группой являются подростки. Сначала мы фактически поощряем подростков оставить защитный кокон детства и подвергнуть себя новым рискам в качестве компонента их нормальной подготовки к взрослой жизни. Затем мы же начинаем рассуждать о риске, связанном с курением. Обучение подростков уменьшению риска в качестве средства, препятствующего курению, не является ни желательным, ни практическим.

Табакокурение может использоваться подростками, подготовленными к тому, чтобы рисковать, как удобный способ дифференцировать себя от тех, кто слишком робок или мал, чтобы подвергнуться риску. В то время как способность “посметь” не обязательно непосредственно связана с курением, дерзание, безусловно, является существенным компонентом общего чувства собственного достоинства (кто среди нас не хранит воспоминания о том, как мы решились сделать что-то, когда другие не пробовали, или остановились перед краем)?

Если использовать тему риска в обсуждении курения, то можно обратиться к каким-либо другим его аспектам, нежели риск начала курения. Можно, например, с некурящими обсудить такой факт, что большинство опрошенных подростков (см. Приложение) не чувствуют решимости возразить тем, кто закуривает в их присутствии. С курящими же можно поговорить о том, какая требуется смелость, чтобы рискнуть отказаться от ставшего привычным курения.

Неудачи в прямой борьбе против курения и нежелание использовать конфронтационные методы привело к созданию подхода, который исходит из того, что надо не бороться с негативным явлением курения, а вместо этого пропагандировать позитивное явление - некурение. Сама по себе идея выглядит прекрасно, но значительные трудности вызывают технологии ее воплощения в жизнь. Трудность, которая свойственна этому подходу, состоит в том, что на самом деле не существует того продукта, который можно было бы предложить на рынок. Некурение - это отсутствие курения. Как можно изобразить это? Как можно связать ценностные ассоциации с чем-то, чего нельзя видеть, ощутить на вкус или потрогать? Благонамеренные попытки изобразить положительный образ жизни некурящих, к которому хотелось бы стремиться, имеют тенденцию вызывать тошноту. Подростков они могут просто мотивировать к тому, чтобы дифференцировать себя с помощью курения. Например, тот же “Филипп Моррис” использовал клип, где пай-мальчик произносил правильные слова против курения. Это очень нравилось взрослым, и вызывало противоположную реакцию у подростков, так как мало кто из них хотел быть похожим на такого “пай-мальчика”. Программы, первоначально объединявшие людей по принципу “не деланья” чего-либо, либо рассыпаются, либо скрепляются некой идеологией, которая обозначает “не делающих” что-то людей некоторыми общими атрибутами. Например, Анонимные Алкоголики, объединяющиеся потому, что они все вместе не потребляют алкоголь, начинают исповедовать некоторую свою веру, приобретают общий образ жизни, несут людям свою программу, которая помогла им самим. Пока человек, примкнувший к группе “не делающих” что-либо, не поймет, что можно вместе с ними “делать”, он не может чувствовать вполне прикрепившимся к этой группе и обретшим в ней свое место. Вероятно, идея “некурения” может быть базой для некоторого позитива, только тогда данная база может восприниматься в качестве оправданной.

Желание добиться весомого результата в деле профилактики курения часто провоцирует желание сконцентрировать на нем все усилия, не распыляясь на комплексную профилактику таких проблем, как потребление алкоголя и нелегальных наркотиков, ранний секс и т.д. Курящий человек имеет, как правило, целый спектр подобных проблем, и представляется, что легче решать эти проблемы отдельно, а не в комплексе. Недавно в Австралии демонстрировалась телевизионная антикурительная реклама, главным героем которой был “крутой” парень по кличке “Вертолет”, который соответствовал многим из желаемых критериев для курильщиков подросткового возраста мужского пола. Тревожащая проблема с этой умной рекламой состояла в том, что ее побеждающий некурящий герой пил пиво, устраивал скандалы в барах, создавал хаос и уходил, беспечно насвистывая, отказываясь от предлагаемой сигареты.

С одной стороны, такое представление разных видов рискованного поведения может быть полезным, поскольку оно ставит под вопрос привычные стереотипные взгляды на курение, и может заставить целевую группу по-новому увидеть собственное отношение к табаку. С другой стороны, приведенные в приложении результаты опроса молодежи о табаке еще раз свидетельствуют о сопряженности употребления алкоголя и наркотиков с курением.

Все это, тем не менее, не означает, что все профилактические занятия должны быть комплексными, а скорее говорит о том, что в профилактике принцип “не навреди” имеет не меньшее значение, чем в медицине, хотя последствия этого не так заметны.

Специфическая для подростков коммуникационная стратегия, которая избегает большинства описанных выше проблем, предполагает демонизацию табачной индустрии. Это широко использовалось в кампаниях в Калифорнии и недавно во Флориде, где сообщения об оценке эффективности на ранних этапах кажутся обнадеживающими. Предполагается, что подростков мотивирует не курить их реакция против того, что их обманывает корыстная табачная индустрия. Психологическое обоснование данной стратегии: некурение повышает чувство собственного достоинства; восстание против власти взрослых фактически поощряется. К тому же, давая выход раздражению, данный подход дает место юмористической иронии и сатире, которая развлекает, но в то же время информирует и мотивирует. Но даже этот подход может быть испорчен, по следующим причинам. Если курение - проблемное поведение, молодые курильщики - в некотором смысле инакомыслящие, несоответствующие и несколько отчужденные от понятий нормативного поведения. Было бы неудачно, если бы демонизация табачной промышленности привела к тому, что молодые курильщики почувствовали, что они имеют общие с промышленностью причины противостоять установленным ценностям. Это могло бы быть особенно опасно для циничных подростков, которые склонны искать поводы противопоставления себя существующим нормам и ценностям, в особенности ценности человеческой жизни или здоровья. Даже если демонизация промышленности первоначально может быть эффективна, можно задать вопрос, насколько длительно упрямство может служить причиной для не делания чего-то. Эта стратегия зависит от поддержания веры в то, что курить означает уступить влиянию табачной промышленности и позволить ей воздействовать на свое поведение. Все же для подростков может быть достаточно легко одновременно и принимать, что табачная промышленность пытается заставить их курить, потому что получает с этого прибыль, и одновременно говорить “Но я курю, потому что я так хочу”. Данный подход представляется в настоящее время наиболее обнадеживающим, прежде всего потому, что он учитывает особенности подросткового возраста.

Самый надежный способ снизить уровень курения среди подростков - добиться снижения уровня курения среди взрослых. Несмотря на описанные выше трудности, данные зарубежных исследований показывают, что имеются способы снизить степень приобщения подростков к курению, но они не являются прямыми и требуют изменения поведения взрослых курильщиков. Сначала родители и члены семей детей и подростков должны сами прекратить курить. Из длительного общественного опыта известно, что курение родителей и братьев или сестер является фактором риска для курения подростков. Теперь, кроме того, выяснилось, что прекращение курения родителями уменьшает вероятность для потомства приобщиться к курению. Поэтому школьные программы обязательно должны охватывать учителей и другой школьный персонал, а также родителей. При этом следует сделать максимум возможного, чтобы способствовать прекращению курения среди этих взрослых.

Не стоит впадать в пессимизм перед фактом, что подростковое курение вряд ли уменьшится существенно, если не уменьшится курение среди взрослых, и до тех пор, пока оно не уменьшится существенно. Не имеется никаких оснований для пораженческих настроений относительно курения взрослых, поскольку признано, что “бросание курить” среди курильщиков является поведением большинства. Ко времени, когда им исполняется от сорока до пятидесяти, около половины людей, которые когда-либо курили, уже бросили.

Для того чтобы стать эффективным, действие должно быть генерировано и выполнено непосредственно данным сообществом или группой. Действия, инициированные и навязанные извне, как правило, отвергаются. Взрослые воспринимают потребности молодежи по-другому, и созданные ими программы могут испытывать серьезные трудности в молодежных субкультурах. Фокус-группы, проводимые с молодыми людьми перед планированием действий, позволяют определить их потребности, выделить маленькие гомогенные целевые группы и передать реализацию программы группе.

Маленькие определенные целевые группы с подобными потребностями и ценностями могут быть более адекватным объектом воздействия, чем “подростки вообще”. Рекламодатели сегментируют свою аудиторию, педагоги здоровья почти никогда этого не делают, но должны заняться этим в будущем, если они хотят добиться большего успеха. Например, подростки от 11 до 15 лет в целом - это не целевая группа. Даже все 11 летние мальчики - это не целевая группа. Предлагается разделить их, например, на следующие группы: никогда не пробовавшие курить, экспериментаторы, курящие. В более старших группах можно выделить еще группу бывших курильщиков.

Ошибочно думать, что создание весьма специфических программ на основе данных из фокус-групп - это лишь трата денег и усилий. На самом деле именно рассчитанные “на всех” программы приводят к бессмысленному расходованию средств ввиду своей неэффективности. Успешные же программы с малой целевой группой могут дать дополнительный эффект ввиду того, что малые группы неизбежно общаются и влияют друг на друга. При этом необходимо помнить, что программа никогда не должна использоваться с иной целевой группой, чем та, для которой она была подготовлена.

Если все же заниматься профилактикой курения в школе, и использовать для этого уроки, что же может стать оправданным компонентом такого урока?

1. Информация, представленная в форме лекций и демонстраций, оказывает малое воздействие на поведение или вообще его не оказывает. Знание о риске для здоровья не является важным элементом в решении молодого человека относительно курения, но информация о непосредственных эффектах имеет большее значение, чем о долгосрочном риске. Поэтому целесообразно включать в программу информацию, имеющую непосредственное отношение не столько к здоровью, сколько к внешнему виду самих подростков . Можно также использовать информацию о том, что курение ухудшает спортивные показатели, вызывает дурной запах и другие ясно ощутимые подростками последствия. Часто учителя жалуются на недостаток наглядных материалов для антитабачных уроков. Из этой ситуации есть простой выход - возьмите любую табачную рекламу из журнала, буклета, фотографию рекламного щита и т.п.

Обсудите с подростками, о чем говорит и о чем умалчивает эта реклама, на какие потребности направлена, действительно ли она их выполняет. Такое обсуждение может показать подросткам, как табачная индустрия манипулирует ими во имя сверхприбылей.

2. Весьма актуальной представляется тема пассивного курения. Многие дети страдают от курения других людей, в том числе у себя дома, но не знают, как с этим бороться. Если превратить профилактику из преследования курильщиков (которые в таком случае могут восприниматься как герои) в защиту прав некурящих на чистый воздух, то она сможет пользоваться гораздо большей поддержкой среди подростков.

3. Некоторые из наиболее эффективных программ использовали обучение навыкам отказа и самоуважения. Однако следует помнить, что люди используют имеющиеся у них навыки только в том случае, когда им это кажется необходимым. Если подросток фактически хочет курить, он (или она) никогда не будет приводить эти преподаваемые навыки в действие.

4. Подход “социального усиления”, предполагающий воспитание и развитие у учащихся навыков взаимодействия с иными людьми, например, навыков отказа от курения, постоянно обнаруживает наибольшую эффективность. Наибольшего успеха можно достичь, если вести урок с помощью методов, предполагающих вовлечение учащихся.

Для вмешательства лучше всего подходят два периода - тот, во время которого подростки чаще всего начинают курить, и тот, когда у них возникает желание отказаться от курения. Возраст начала курения, по-видимому, лучше всего подходит для профилактики. Когда подросток получает от сверстников привлекательную информацию о курении, тогда же имеет смысл сообщать ему некоторую альтернативную информацию или обсуждать ситуации, связанные с курением. Затем в течение некоторого периода происходит стабилизация: те, кто начал курить либо превращаются из экспериментаторов в регулярных курильщиков, либо отказываются от курения после первых экспериментов. На этой стадии интервенции могут иметь место, но с малым эффектом, так как курильщики еще не ощущают связанных с курением проблем. Стадия, на которой курильщики серьезно просят оказать помощь в прекращении курения, лучше всего подходит для этого типа действий. Курильщики мотивированы к изменениям, и это помогает сделать интервенции по прекращению курения результативными. Конкретный возраст этих стадий различается от страны к стране и от группы к группе. Они должны быть экспериментально выявлены.

Проведенное в США исследование говорит, что необходимо, по меньшей мере, 10 занятий, как отдельный блок в том году, когда с наибольшей вероятностью начинают курить, или как блок из пяти уроков в каждом из первых двух таких лет. При этом содержание и форма проведения этих уроков имеет гораздо большее значение, чем их количество. Не стоит слепо копировать учебные планы даже самых лучших школ, если нет уверенности, что целевые группы в обоих случаях весьма сходны. Снова мы вынуждены напомнить, что проведение таких занятий без специальной подготовки может быть даже контрпродуктивным.

Подражание сверстникам, вероятно, является наиболее важной причиной, почему молодые люди начинают курить. Поэтому представляется обоснованным, что антикурительное обучение, проводящееся сверстниками, могло бы быть эффективным. В ряде школ уже более 10 лет реализуются программы по типу “Лидер”. Однако оценка таких программ дает неоднозначные результаты. Исследования в области коммуникаций говорят, что лучше всего, ко гда сообщение дается кем-то, отличающимся от тех, кому оно предназначено, например, взрослым, а затем распространяется такими людьми, кто похож на них, например, сверстниками.

Курение может стать частью “семейного круга” и из-за проблем со здоровьем, и из-за повышенного риска детей стать курильщиками. Согласно данным проведенного в Киеве опроса, дети курильщиков имеют в полтора раза большую вероятность приняться за курение. Дети, которые чувствуют, что их родители не одобряют их курение, приблизительно в семь раз менее вероятно станут курильщиками, чем те, кто думает, что родители одобрят это. Влияние родителей сильнее всего ощущается для младших подростков, и оценка семейных программ для 9 и 10-летних показала более низкую степень приобщения к курению среди прошедших обучение детей и уменьшение распространенности курения среди их родителей.

Не стоит упускать возможность и обратного влияния детей на родителей. Большинство взрослых курильщиков хотят бросить курить, но им часто не хватает какого-то дополнительного стимула. Активная позиция ребенка, как минимум в защиту своего права дышать у себя дома воздухом, свободным от табачного дыма, может помочь их родителям расстаться с вредной привычкой. К тому же такая активная позиция ребенка запоминается им надолго и, особенно в случае успеха, служит надежной прививкой от курения.

Это особенно важно. Преподаватели должны понять теории и методы, используемые в образовании, ориентированном на поведение. Поскольку эти методы существенно отличаются от методов, ориентированных на передачу знаний, которые можно оценить на экзамене, то не представляется реалистичным, чтобы такая подготовка педагогов могла происходить “по разнарядке”. Для успеха дела необходимо, чтобы в этой работе участвовали лишь те педагоги, которые сами чувствуют необходимость таких программ, которые сами уже пытались решать проблемы курения среди своих учеников, искали соответствующие для этого подходы.

“Школьная политика в отношении курения” - это набор правил о курении, о соблюдении которых договорились заинтересованные стороны: школьная администрация, педагогический коллектив, представители учащихся, возможно, родительский комитет. Школьная политика может включать в себя различные аспекты, а именно те, которые сочли важными участники переговоров. Это могут быть вопросы об отношении к табачным изделиям на территории школы - разрешены они или нет, кому разрешены, кому нет, что происходит в случае нарушения правила. Допускаются ли на территории школы места для курения, кто имеет право курить, а кто нет.

Школьная политика может также оговаривать вопросы о профилактических программах в школе, о том, на какие классы они распространяются, кто участвует в их осуществлении и т.д. Чрезвычайно важно, чтобы школьная политика была конкретной. Некие действия не просто запрещаются, а четко оговаривается, что будет происходить в случае нарушения этого правила. Поскольку все постсоветские страны имеют богатый опыт запрещенности всего и неизвестности возможного наказания, что привело к безразличию ко всякого рода правилам и законам, важно, чтобы разрабатываемая в каждой школе политика выгодно отличалась от своих прототипов конкретностью и реалистичностью. Она является необходимым элементом для поддержки профилактического обучения в классе. В одном из исследований было обнаружено, что в школах с политикой запрета курения, как для работников, так и для учащихся, распространенность курения среди учащихся была вдвое меньше, чем в школах, где курение было разрешено. Курильщики курили меньшее количество сигарет, как в самой школе, так и вне ее.

Наличие школьной политики в отношении потребления наркотических веществ вообще и табака, в частности, создает ряд преимуществ:

уточняет роль, права и ответственность каждого члена школьного коллектива по проблемам потребления вредных веществ, его профилактики и мер воздействия;

дает официальную точку зрения на часто вызывающий противоречия и эмоции вопрос;

определяет последовательность мер, предпринимаемых при обнаружении случая потребления вредных веществ;

защищает благополучие школьников и персонала, гарантируя, что все случаи будут оцениваться разумно; а также гарантируя конфиденциальность и возможность консультаций, если это необходимо;

поддерживает персонал, снимая с него груз чрезмерной ответственности за принимаемое решение при возникновении подобных случаев.

В русскоязычной литературе мало серьезных работ, посвященных оценке эффективности профилактических программ вообще, и антитабачных в частности. Тем же показателям эффективности, которые изредка приводят в своих работах сами авторы программ, верится с трудом по тем же причинам, что и рекламным сообщениям о 90% эффективности излечения от наркомании. Известно, что эффективность лучших мировых программ составляет порядка 10%. Поэтому приходится пользоваться данными зарубежных исследований. Их много, появился целый ряд обзоров, в которых независимые эксперты обобщают результаты оценки эффективности профилактических программ.

В обзорах по исследованию антитабачного обучения стало общим местом отмечать, что большая часть такой просветительной деятельности формально не оценивается и что даже невозможно сделать заключение об ее эффективности. Программы, не предъявляющие никаких доказательств своей эффективности, становятся первыми кандидатами на сокращение при ограниченности ресурсов. Отсутствие критериев эффективности не позволяет сравнивать различные программы и использовать ограниченные ресурсы на развитие лучших из них. За неэффективные программы приходится очень дорого платить. По оценкам ВОЗ, из каждых двух подростков, пристрастившихся к курению в юности, и куривших в течение взрослой жизни, один, в конечном счете, будет убит табаком. Поэтому, если в результате школьной программы всего лишь 2 учащихся из тех, кто мог стать курильщиком, откажутся от курения, то эта программа спасет одного из них от преждевременной смерти и многих опасных заболеваний.

Как же можно оценить эффективность? Чтобы оценить то, как профилактическая программа повлияла на курение подростков, нужно периодически собирать объективную и сравнимую информацию о курении среди этих самых подростков. Наиболее простым методом сбора информации о курении среди подростков представляется заполнение ими разнообразных опросных листов или анкет. При этом надо иметь в виду, что самосообщаемые характеристики поведения, такого как курение, подвержены как ненамеренному, так и намеренному искажению. Ненамеренное искажение может возникать из-за особенностей человеческой памяти, которая всегда субъективна и существует не только для того, чтобы помнить, но и для того, чтобы забывать. Намеренное искажение возникает из-за ощущения субъектом социальной приемлемости или неприемлемости поведения, которого касается проводимый опрос. Поэтому, по возможности, эти самоотчеты рекомендуется подкреплять другими методами, как например, биохимические измерения (причем в одном из вариантов биохимические образцы собираются, но не анализируются), а также с помощью параллельных данных, собранных от членов семьи.

Другой возможностью является смещение фокуса с индивидуума на группы, ситуации или обстановку. Исследование, сравнивавшее пять методов оценки уровня потребления сигарет в школе, выявило, что недорогой и быстрый метод - подсчет числа окурков и пачек от сигарет на школьной территории - показал сходство результатов с самоотчетами и оценками персонала, и коррелировал с ответами учащихся на опросники и впечатлениями, основанными на наблюдениях.

Разумеется, сами перечисленные методы сбора информации не дают ответа на вопрос об эффективности проводимой программы. Этот ответ может быть получен только тогда, когда информация собирается с определенной периодичностью и с использованием одних и тех же методов. Например, раз в год проводится опрос по одной и той же методике школьников одного и того же возраста в одно и то же время года, а затем используются сведения о динамике полученных показателей. Но, поскольку такие сведения должны собираться достаточно часто, то используемые методы должны быть несложными и недорогими.

Следующий вопрос, на который необходимо найти ответ, - что измерять? Поскольку последствия для здоровья несет связанное с курением поведение, то измеряемые зависимые переменные должны отражать именно поведение. Но как измерить поведение? Спросить представителя целевой группы о его поведении? Это часто делается, но в основном для того, чтобы убедиться в ненадежности данного показателя. Респонденты обычно отвечают либо то, что, как им кажется, от них хотят услышать, либо то, что соответствует тому образу, который они хотят создать. Конечно, поведение можно пронаблюдать, и это будет наиболее надежной оценкой. Но наблюдаемое в каждой конкретной ситуации поведение чрезвычайно сильно зависит от того, кто за ним наблюдает, и совсем не обязательно будет таким же в других сходных ситуациях. Поэтому часто принимается гипотеза, что поведение находится в зависимости от отношения человека к данному виду поведения и вместо измерения поведения измеряется отношение.

Все же оценка эффективности профилактических программ, хотя и требует дополнительных ресурсов, вполне возможна. Достаточно убедительные свидетельства эффективности или неэффективности профилактических программ дают сравнения с контрольными группами учащихся, среди которых такие программы не проводятся. При этом совершенно не обязательно проводить оценку эффективности каждой программы в каждой школе. Трудно ожидать, что программа, не давшая эффекта в одной школе, будет эффективной в другой. При этом имеется множество обратных примеров: эффективные в одних условиях программы не дали результата в других условиях.

Из этого следуют достаточно простые выводы. При использовании чьих-то, в том числе, зарубежных программ недостаточно их просто “адаптировать” к местным условиям. Необходимы четкие и недвусмысленные доказательства эффективности. Если таковых нет, то напрасно надеяться, что “адаптированный” вариант программы вдруг станет эффективным.

Школа всегда будет испытывать недостаток ресурсов. И даже если удастся решить материальные проблемы и набрать педагогический персонал наивысшей квалификации, то проблему ограниченности времени на обучение решить невозможно. Поэтому ресурсы следует выделять только на те программы, которые добиваются намеченных целей.

Проведенные исследования показывают, что наилучший результат, на который можно надеяться при использовании направленных на подростков школьных программ профилактики, - это умеренная краткосрочная задержка начала курения у подростков. Другими словами, те подростки, которые закурили бы при отсутствии программы, все равно закуривают, но в среднем на год позже. В некоторых странах имеет место очень высокая распространенность курения среди молодежи, несмотря на широкое использование в них школьных профилактических программ. При внимательном рассмотрении оказывается, что многие традиционные программы профилактики курения в школах, в особенности, имеющие лекционную форму, изначально обречены на неудачу.

3.4. Резюме

Большинство антитабачных программ, которые внедряются в школе и предназначаются для всего класса, на самом деле больше всего воздействуют на тех, кто и без них не имеет высокой вероятности приобщения к курению. Те же, кто уже начал курить или склонен к этому, оказываются за пределами воздействия таких программ. Следовательно, одним из важнейших резервов повышения эффективности профилактических программ вообще и антикурительных, в частности, является направление их на специфические целевые группы.

Узкое место любых профилактических программ, направленных на подростков, состоит в том, как внедряющие их профессионалы понимают подростковый возраст и его место рядом с соседними возрастными периодами.

В последнее время довольно широкое распространение, в том числе и в школах нашей страны, получил так называемый подход риска. Суть его состоит в том, что детям нужно объяснить связанный с курением риск, а далее они будут самостоятельно и ответственно принимать решение, курить или нет. Несмотря на внешнюю убедительность данного подхода с точки зрения взрослых, он вряд ли окажет влияние на подростков. Когда работники здравоохранения рассуждают об испытываемых населением рисках и путях их сокращения, это замечательно. Однако подобный подход может быть неуместным, когда формулируются сообщения для целевых групп. Потенциальный получатель такого сообщения может перестать воспринимать себя активно живущим и действующим индивидуумом, способным повлиять на свое здоровье. В собственном восприятии он превращается в некоторую статистическую единицу с процентами вероятности возникновения проблем. Подход обсуждения рисков особенно проблематичен, когда целевой группой являются подростки. Сначала мы фактически поощряем подростков оставить защитный кокон детства и подвергнуть себя новым рискам в качестве компонента их нормальной подготовки к взрослой жизни. Затем мы же начинаем рассуждать о риске, связанном с курением. Обучение подростков уменьшению риска в качестве средства, препятствующего курению, не является ни желательным, ни практическим.

Самый надежный способ снизить уровень курения среди подростков - добиться снижения уровня курения среди взрослых.

Целесообразно включать в программу профилактики табакокурения информацию, имеющую непосредственное отношение не столько к здоровью, сколько к внешнему виду самих подростков.

Чтобы оценить то, как профилактическая программа повлияла на курение подростков, нужно периодически собирать объективную и сравнимую информацию о курении среди этих самых подростков. Наиболее простым методом сбора информации о курении среди подростков представляется заполнение ими разнообразных опросных листов или анкет. При этом надо иметь в виду, что самосообщаемые характеристики поведения, такого как курение, подвержены как ненамеренному, так и намеренному искажению. Ненамеренное искажение может возникать из-за особенностей человеческой памяти, которая всегда субъективна и существует не только для того, чтобы помнить, но и для того, чтобы забывать. Намеренное искажение возникает из-за ощущения субъектом социальной приемлемости или неприемлемости поведения, которого касается проводимый опрос. Поэтому, по возможности, эти самоотчеты рекомендуется подкреплять другими методами, как например, биохимические измерения (причем в одном из вариантов биохимические образцы собираются, но не анализируются), а также с помощью параллельных данных, собранных от членов семьи.

Проведенные исследования показывают, что наилучший результат, на который можно надеяться при использовании направленных на подростков школьных программ профилактики, - это умеренная краткосрочная задержка начала курения у подростков. Другими словами, те подростки, которые закурили бы при отсутствии программы, все равно закуривают, но в среднем на год позже. В некоторых странах имеет место очень высокая распространенность курения среди молодежи, несмотря на широкое использование в них школьных профилактических программ. При внимательном рассмотрении оказывается, что многие традиционные программы профилактики курения в школах, в особенности, имеющие лекционную форму, изначально обречены на неудачу.

Заключение

Зависимое поведение — это поведение риска, т. е. такое поведение, которое ведет или таит в себе значительную опасность привести, к раз­рушению личности, психическим и соматическим болезням, смерти. К основным видам зависимости относится и никотинизм или табакокурение. Историки и биологи считают, что тот табак, который мы видим сегодня, как растение сформировался примерно за 6000 лет до нашей эры. А уже через 5000 лет любознательные жители Америки начали использовать это растение для курения.

В течение длительного времени существовала недооценка того, что табак является средством, вызывающим зависимость со способностью причинять физический вред. В результате в настоящее время табакокурение является самой распространенной токсикоманией и одной из причин многих тяжелых заболеваний, особенно в развитых странах [29]. Тот факт, что курение само по себе способно вызвать развитие многих заболеваний, столь очевиден, что появился термин «болезни, связанные с курением» [27]. Анализ большого числа работ, посвященных влиянию курения на организм человека, показывает, что нет такого органа или системы в организме, на которые курение не оказывало бы вредного воздействия. Однако пролонгированный инкубационный период многих заболеваний, связанных с табакокурением, затрудняет прогнозирование размеров угрозы. От начала курения может пройти достаточно долгий период, прежде чем смертность от болезней, связанных с курением, достигнет эпидемического уровня. По сведениям ВОЗ, общая смертность среди курящих в разных странах превышает на 30-80 % смертность среди некурящих, причем наиболее значительная часть курящих погибает в возрасте 45-54 лет - особенно ценном с точки зрения профессионального опыта [29].

Табакокурение оказывает негативное влияние на деятельность организма и может быть причиной болезней, некоторые из которых являются смертельными: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, аневризма аорты, сер­дечная недостаточность в совокупности с легочной; ангина, хронический бронхит, эмфизема легких, диффузный склероз легких, астма; рак легких, пищевода, желудка, толстого ки­шечника, у женщин — грудных желез, матки; образование язв на многих слизистых оболочках организма (рта, желудка, кишечника), рак мочевого пузыря, поджелудочной железы, цирроз печени; псориаз; поражения сосудов конечностей; у заядлых курильщиц в среднем на 5 лет раньше начинается климакс (после него выше риск возникновения инфаркта).

Анализ заболеваемости и смертности от болезней, связанных с табакокурением, среди лиц трудоспособного возраста свидетельствует о том, что курение не является чисто медицинской проблемой. Значительный материальный ущерб, наносимый курением экономике всех стран мира, придает этой проблеме социально-экономическую окраску. Экономический ущерб обусловлен потерями рабочих дней по той или иной болезни, связанной с курением, преждевременной смертью курильщиков (как активных, так и пассивных), пониженной трудоспособностью курящих (пассивных курильщиков), пожарами от незагашенных окурков и спичек [31]. Курение является причиной преждевременной нетрудоспособности. Исследование, проведенное в Швеции на 703 мужчинах среднего возраста, показало, что в группе курящих пенсию по инвалидности получали 9 % лиц, в то время как в группе никогда не куривших - только 1 %. Бывшие курильщики занимали промежуточное положение, что свидетельствует о пользе отказа от курения для благоприятного прогноза в отношении предотвращения преждевременной инвалидизации [32].

Особенно тягостные последствия возникают при сочетании курения с неблагоприятными факторами окружающей среды, вредными условиями профессиональной деятельности, такими как длительные стрессы, частая смена климатических поясов, температурные, вибрационные, шумовые воздействия, столь характерные для работы на морском транспорте. Дополнительные негативные факторы резко увеличивают риск возникновения связанных с курением заболеваний, особенно нервно-психических и сердечно-сосудистых [27]. В условиях длительного плавания курение вызывает снижение физической работоспособности, оказывает отрицательное действие на неспецифические механизмы антиинфекционной защиты, приводит к росту инфекционной патологии [25]. По данным ряда авторов [25,28,30], распространенность табакокурения среди плавсостава колеблется от 65 % до 86,9 %. Настораживающими представляются факты высокой распространенности табакокурения в молодежной среде (среди молодых моряков в возрасте до 20 лет и со стажем работы до 1 года курят 83,7%) и большое количество выкуриваемых в день табачных изделий (87,1 % моряков выкуривают более 10 сигарет в день) [28,30].

Таим образом, можно сделать вывод, табакокурение является значительной медико-социальной проблемой.

Курильщики, уповая на «положительные» аспекты курения: курение помогает в общении, снимает стресс, успокаивает, тонизирует, согревает, дает возможность скоротать время и многое другое, наносят вред и окружающим их людям.

Все находящиеся в помещении с курильщиком становятся курильщиками, но те, кто держит в руках сигарету – активными курильщиками, а другие – пассивными. Пассивный курильщик, находясь в помещении с активными курильщиками в течение одного часа, вдыхает такую дозу некоторых газообразных составных частей табачного дыма, которая равносильна выкуриванию половины сигареты.

Пассивное курение формирует ту же патологию, что и активное курение, таким образом, пассивные курильщики имеют риск заболеть болезнями органов дыхания, болезнями сердечно-сосудистой системы, раком легких.

Систематическое поглощение небольших, несмертельных доз никотина вызывает привычку пристрастие к курению.

Никотин включается в процессы обмена, происходящие в организме человека, и становится необходимым.

Таким образом, проблемы отрицательного воздействия табакокурения на организм курильщика распространяются и на окружающих его людей. Это доказывает обширность исследуемых медико-социальных последствий курения. Следовательно, возникает необходимость решения проблемы табакокурения.

Увеличение распространенности табакокурения свидетельствует о том, что используемые до сих пор формы и методы борьбы с курением малоэффективны, пропаганда здорового образа жизни не приводит к желаемому результату, а существующие социально-экономические условия лишь усугубляют проблему [26]. Поэтому изучение ее и поиск новых эффективных форм действий против табачной эпидемии включающих, в первую очередь, изучение распространенности и тяжести табачной зависимости, коррекцию и профилактику вредных последствий табакокурения, не терпит отлагательства.

По заключению ВОЗ стратегии и программы борьбы с потреблением табака должны основываться на надежной и своевременной информации о самом табаке, его последствиях для здоровья и социально- культурных факторах, обусловливающих его потребление. Как минимум такие стратегии должны включать следующее:

1. контроль за тенденциями в курении и других формах потребления табака, связанными с табаком заболеваниями;

2. создание программ санитарного просвещения и информации общественности по вопросу о табаке и здоровье;

3. меры, ведущие к постепенному устранению тех социально-экономических, поведенческих и других стимулов, которые сохраняют потребление табака и способствуют его потреблению;

4. меры по обеспечению эффективной защиты некурящих от нежелательного воздействия табачного дыма в закрытых общественных местах, на транспорте, местах работы и досуга [29].

Однако для внедрения международного опыта борьбы с табакокурением необходимо изучение распространенности и особенностей развития зависимости от табака в различных территориальных и профессиональных группах, в том числе и у работников морского транспорта. Необходимы современные системы учета и мониторинга групп риска, новые объективные методы диагностики этапа развития заболевания и наличия связанных с курением сопутствующих соматических заболеваний, эффективные методы коррекции уже имеющихся расстройств и программы предупреждения вовлечения в эпидемический процесс новых групп населения. Разработка и внедрение комплексной программы борьбы с табакокурением, позволит не только снизить показатели заболеваемости и смертности, но и даст значительный социальный и экономический эффект.

Особую роль в снижении потребления табака играет профилактика табакокурения среди молодежи. Поэтому функции социального работника тесно связаны с педагогической деятельностью.

Большинство антитабачных программ, которые внедряются в школьном классе и предназначаются для всего класса, на самом деле больше всего воздействуют на тех, кто и без них не имеет высокой вероятности приобщения к курению. Те же, кто уже начал курить или склонен к этому, оказываются за пределами воздействия таких программ. Следовательно, одним из важнейших резервов повышения эффективности профилактических программ вообще и антикурительных, в частности, является направление их на специфические целевые группы.

Узкое место любых профилактических программ, направленных на подростков, состоит в том, как внедряющие их профессионалы понимают подростковый возраст и его место рядом с соседними возрастными периодами.

В последнее время довольно широкое распространение, в том числе и в школах нашей страны, получил так называемый подход риска. Суть его состоит в том, что детям нужно объяснить связанный с курением риск, а далее они будут самостоятельно и ответственно принимать решение, курить или нет. Несмотря на внешнюю убедительность данного подхода с точки зрения взрослых, он вряд ли окажет влияние на подростков. Когда работники здравоохранения рассуждают об испытываемых населением рисках и путях их сокращения, это замечательно. Однако подобный подход может быть неуместным, когда формулируются сообщения для целевых групп. Потенциальный получатель такого сообщения может перестать воспринимать себя активно живущим и действующим индивидуумом, способным повлиять на свое здоровье. В собственном восприятии он превращается в некоторую статистическую единицу с процентами вероятности возникновения проблем. Подход обсуждения рисков особенно проблематичен, когда целевой группой являются подростки. Сначала мы фактически поощряем подростков оставить защитный кокон детства и подвергнуть себя новым рискам в качестве компонента их нормальной подготовки к взрослой жизни. Затем мы же начинаем рассуждать о риске, связанном с курением. Обучение подростков уменьшению риска в качестве средства, препятствующего курению, не является ни желательным, ни практическим.

Самый надежный способ снизить уровень курения среди подростков - добиться снижения уровня курения среди взрослых.

Целесообразно включать в программу профилактики табакокурения информацию, имеющую непосредственное отношение не столько к здоровью, сколько к внешнему виду самих подростков.

Чтобы оценить то, как профилактическая программа повлияла на курение подростков, нужно периодически собирать объективную и сравнимую информацию о курении среди этих самых подростков. Наиболее простым методом сбора информации о курении среди подростков представляется заполнение ими разнообразных опросных листов или анкет. При этом надо иметь в виду, что самосообщаемые характеристики поведения, такого как курение, подвержены как ненамеренному, так и намеренному искажению. Ненамеренное искажение может возникать из-за особенностей человеческой памяти, которая всегда субъективна и существует не только для того, чтобы помнить, но и для того, чтобы забывать. Намеренное искажение возникает из-за ощущения субъектом социальной приемлемости или неприемлемости поведения, которого касается проводимый опрос. Поэтому, по возможности, эти самоотчеты рекомендуется подкреплять другими методами, как например, биохимические измерения (причем в одном из вариантов биохимические образцы собираются, но не анализируются), а также с помощью параллельных данных, собранных от членов семьи.

Проведенные исследования показывают, что наилучший результат, на который можно надеяться при использовании направленных на подростков школьных программ профилактики, - это умеренная краткосрочная задержка начала курения у подростков. Другими словами, те подростки, которые закурили бы при отсутствии программы, все равно закуривают, но в среднем на год позже. В некоторых странах имеет место очень высокая распространенность курения среди молодежи, несмотря на широкое использование в них школьных профилактических программ. При внимательном рассмотрении оказывается, что многие традиционные программы профилактики курения в школах, в особенности, имеющие лекционную форму, изначально обречены на неудачу.

Литература

1. Федеральный Закон от 10 июля 2001 г. № 87-ФЗ «Об ограничении курения табака».

2. Методические рекомендации. Новые технологии организации и проведения популяционной кампании в помощь желающим бросить курить. – М.: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России, 2003.

3. Рекомендации по мониторингу табачной эпидемии и борьбе с ней.- Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1999.- 258 с.

4. Александрова В. Ю., Зыряева Л. А. Организация медико-психологической помощи в борьбе с табакокурением. Метод. рекомендации // Оганов Р. Г., Стан В. В. (ред.). Нормативно-методические материалы по диагностике, профилактике и лечению неинфекционных заболеваний. М., 1997. С. 89-108.

5. Андрух Г. П. Клиника и психотерапия хронического никотинизма. Дис. ... канд. мед. наук. Харьков, 1979.

6. Бортновский В.Н. Влияние курения на неспецифическую резистентность организма моряков, находящихся в плавании // Военно-медицинский журнал.- 1984.- №12.- С.49-50.

7. Буль П. И. Основы психотерапии. Л.: Медицина, 1974.

8. Вихирева О.В. Современные медикаментозные методы лечения табачной зависимости (обзор литературы) // Профилактика заболев. и укрепл. здоровья. – 2002. – № 3. – С. 35-42.

9. Давыдов О.В., Володина Т.В. Лечение никотиновой зависимости микроиглоаурикулотерапией в сочетании с краниальной электропунктурой // Военно-медицинский журнал.- 1999.- №4.- С.75-77.

10. Заикин Н., Никитин А. Спасибо, не курю! М., 1990.

11. Зубрицкий А. Н. О табакокурении. М., 1994.

12. Камардина Т.В., Глазунов И.С. Причины, препятствующие успешному отказу от курения // Профилактика заболев. и укрепл. здоровья. – 2002. – № 3. – С. 28-31.

13. Киселева Н.В., Прохоров А.В. Медицинские и социально-экономические аспекты табакокурения и борьба с ним // Терапевтический архив.- 1987.- №9.- С.145-151.

14. Красовский К., Андреева Т., Крисанов Д. и др. Экономика контроля над табаком в Украине с точки зрения общественного здравоохранения. – К.: Полиграфцентр ТАТ, 2002. – 145 с.

15. Куликов Л.В. Психогигиена личности. – СПб.: ПИТЕР, 2004.

16. Леви В. Л. Искусство быть собой. 2-е изд. М.: Знание, 1977.

17. Никитин Е.А., Шиманович Е.Г. Рефлексотерапия табакокурения в условиях длительного плавания // Военно-медицинский журнал.- 1984.- №12.- С.48-49.

18. Прохоров В. А. Влияние курения на секреторную и моторную функции желудка // Труды Смоленского мед. ин-та. Смоленск, 1958. С. 251-266.

19. Радбиль О. С., Комаров Ю. М. Курение. М.: Медицина, 1988.

20. Рожнов В. Е. Психотерапия алкоголизма и наркоманий // Рожнов В. Е. Руководство по психотерапии. 2-е изд. Ташкент: Медицина, 1979. С. 447-472.

21. Сенченок С. М. Специфика психотерапевтического процесса при лечении табакокурения // Неотложная наркология. Тез. докл. конф. Харьков, 1987. С. 222-224.

22. Соловьев А.М., Гомберг М.А., Аковбян В.А. Курение и патология кожи. - М.: Русский Медицинский Журнал, ТОМ 6,  № 20,  1998

23. Сорока С. В. О сочетании медикаментозной и эмоционально-стрессовой терапии при лечении никотиновой токсикомании // Неотложная наркология. Тез. докл. конф. Харьков, 1987. С. 224-225.

24. Стойко А. Г. Хронический никотинизм (табакокурение) и его лечение. М.: Медгиз, 1958.

25. Стрельчук И. В. Клиника и лечение наркоманий. М.: Медгиз, 1956.

26. Улитовский С.Б. Распространение курения среди плавсостава // Здравоохранение Российской Федерации.- 1986.- №6.- С.30-31.

27. Холмогорова Г.Т. Третья Европейская конференция “Табак или здоровье”. Устранить разногласия – солидарность для здоровья // Профилактика заболев. и укрепл. здоровья. – 2002. – № 5. – С. 46-47.

28. Ad Hoc Inter-Agency Task Force on Tobacco Control (Report of the Secretary – General on substantive session of 2000, New York, 5 July -1 August, 2000), E/2000/21. Economic and Social Council, United Nations 2000. – 23 р.

29. Bernstein D., McAlister A. The modification of smoking behavior: progress and problems // Addict. Behav. 1976. 1,1. P. 89-102.

30. Cancel control Objectives for the Nation: 1985–200. NCI Monografs. – 1986. – № 2. – Р. 3-5.

31. Do people smoke for nicotine? // Brit. Med. J. 1977. 2,6094. P. 1041-1042. 16. Horn D. A model for the study of personal choice health behavior // Int. J. Health Educat. 1976. 29, 2. P. 89-98.

32. Doll R. Review: Fifty years of research on tobacco // J. Epidemiol. Biostat. – 2000. – Vol. 5, № 5. – P. 321-329.

33. Hughes J.R. Four beliefs that may impede progress in the trеatment of smoking // Tob. Control. – 1999. – № 8. – P. 323-326.

34. Hurt R.D., Sachs D.P., Glover E.D. et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation // New Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 37, № 17. – P. 1195-1202.

35. Giovino G.A. Epidemiology of tobacco use and dependence // Epidemiologic rewiews.- 1995.- Vol 17, N 1.- P.48-65.

36. Lancaster T., Stead L., Silagy C., Sowden A. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library // Brit. Ned. J. – 2000. – Vol. 321, № 7257. – P. 355-358.

37. Linnerstad O. Prevention and cessation of smoking - a community programme // Scand. J. Social. Med.- 1998.- Vol.18, N 1.- P.44-52.

38. NcAvoy B.H., Kaner E.F., Lock C.A. et al. Our healthier nation: are general practitioners willing and able to deliver? A survey of attitudes to and involvement in health promotion and lifestyle counseling // Brit. J. Gen. Pract. – 1999. – Vol. 49. – P. 187-190.

39. Pardell H., Tresseras R., Salto E. et al. Management of hypertensive patient who smoke // Drags. – 1998. – Vol. 56, № 2. – P. 177-187.

40. Peto R., Lopez A.D., Boreham J. et al. Mortality from smoking in developed countries, 1950–2000. – Oxford Medical Publications, 1994.

41. Sandstrom P., Korhonen T., Mannonen P. et al. on behalf of the Working Group of International Quit and Win 1998. Helsinki National Public Health Institute (KTL) B5/2001. – 3 р.

42. Shiffman S., Masson K.M., Henningfield J.E. Tobacco dependence treatments: review and prospectus // Ann. Rev. Publ. Health. – 1998. – Vol. 19, № 2. – P. 335-358.

43. Tobacco Control Can Prevent Millions of Death in Eastern Europe and Central Asia. News Release N 99/2209/ECA. The World Bank Group 2000. – 17 р.

44. United Nations Statistics Division. http:// www.who.un.org (Depts/unsd/social/html).

45. Westr., McNeill A., Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update // Thorax. – 2000. – Vol. 55. – P. 987-999.

Приложение. Химический состав табачного дыма

Acetanisole, Acetic Acid, Acetoin, Acetophenone, 6-Acetoxydihydrotheaspirane, 2-Acetyl-3- Ethylpyrazine, 2-Acetyl-5-Methylfuran, Acetylpyrazine, 2-Acetylpyridine, 3-Acetylpyridine, 2-Acetylthiazole, Aconitic Acid, dl-Alanine, Alfalfa Extract, Allspice Extract, Oleoresin, And Oil, Allyl Hexanoate, Allyl Ionone, Almond Bitter Oil, Ambergris Tincture, Ammonia, Ammonium Bicarbonate, Ammonium Hydroxide, Ammonium Phosphate Dibasic, Ammonium Sulfide, Amyl Alcohol, Amyl Butyrate, Amyl Formate, Amyl Octanoate, alpha-Amylcinnamaldehyde, Amyris Oil, trans-Anethole, Angelica Root Extract, Oil and Seed Oil, Anise, Anise Star, Extract and Oils, Anisyl Acetate, Anisyl Alcohol, Anisyl Formate, Anisyl Phenylacetate, Apple Juice Concentrate, Extract, and Skins, Apricot Extract and Juice Concentrate, 1-Arginine, Asafetida Fluid Extract And Oil, Ascorbic Acid, 1-Asparagine Monohydrate, 1-Aspartic Acid, Balsam Peru and Oil, Basil Oil, Bay Leaf, Oil and Sweet Oil, Beeswax White, Beet Juice Concentrate, Benzaldehyde,Benzaldehyde Glyceryl Acetal, Benzoic Acid, Benzoin, Benzoin Resin, Benzophenone, Benzyl Alcohol, Benzyl Benzoate, Benzyl Butyrate, Benzyl Cinnamate, Benzyl Propionate, Benzyl Salicylate, Bergamot Oil, Bisabolene, Black Currant Buds Absolute, Borneol, Bornyl Acetate, Buchu Leaf Oil, 1,3-Butanediol, 2,3-Butanedione, 1-Butanol, 2-Butanone, 4(2-Butenylidene)-3,5,5-Trimethyl-2-Cyclohexen-1-One, Butter, Butter Esters, and Butter Oil, Butyl Acetate, Butyl Butyrate, Butyl Butyryl Lactate, Butyl Isovalerate, Butyl Phenylacetate, Butyl Undecylenate, 3-Butylidenephthalide, Butyric Acid, Cadinene, Caffeine, Calcium Carbonate, Camphene, Cananga Oil, Capsicum Oleoresin, Caramel Color, Caraway Oil, Carbon Dioxide, Cardamom Oleoresin, Extract, Seed Oil, and Powder, Carob Bean and Extract, beta-Carotene, Carrot Oil, Carvacrol, 4-Carvomenthenol, 1-Carvone, beta-Caryophyllene, beta-Caryophyllene Oxide, Cascarilla Oil and Bark Extract, Cassia Bark Oil, Cassie Absolute and Oil, Castoreum Extract,Tincture and Absolute,Cedar Leaf Oil, Cedarwood Oil Terpenes and Virginiana, Cedrol, Celery Seed Extract, Solid, Oil, And Oleoresin, Cellulose Fiber, Chamomile Flower Oil And Extract, Chicory Extract, Chocolate, Cinnamaldehyde, Cinnamic Acid, Cinnamon Leaf Oil, Bark Oil, and Extract, Cinnamyl Acetate, Cinnamyl Alcohol, Cinnamyl Cinnamate, Cinnamyl Isovalerate, Cinnamyl Propionate, Citral, Citric Acid, Citronella Oil, dl-Citronellol, Citronellyl Butyrate, Citronellyl Isobutyrate, Civet Absolute, Clary Oil, Clover Tops, Red Solid Extract, Cocoa, Cocoa Shells, Extract, Distillate And Powder, Coconut Oil, Coffee, Cognac White and Green Oil, Copaiba Oil, Coriander Extract and Oil, Corn Oil, Corn Silk, Costus Root Oil, Cubeb Oil, Cuminaldehyde, para-Cymene, 1-Cysteine, Dandelion Root Solid Extract, Davana Oil, 2-trans, 4-trans-Decadienal, delta-Decalactone, gamma-Decalactone, Decanal, Decanoic Acid, 1-Decanol, 2-Decenal, Dehydromenthofurolactone, Diethyl Malonate, Diethyl Sebacate, 2,3-Diethylpyrazine,Dihydro Anethole, 5,7-Dihydro-2-Methylthieno(3,4-D) Pyrimidine, Dill Seed Oil and Extract, meta-Dimethoxybenzene, para-Dimethoxybenzene, 2,6-Dimethoxyphenol, Dimethyl Succinate, 3,4-Dimethyl-1,2-Cyclopentanedione, 3,5- Dimethyl-1,2-Cyclopentanedione, 3,7-Dimethyl-1,3,6-Octatriene, 4,5-Dimethyl-3-Hydroxy-2,5-Dihydrofuran-2-One, 6,10-Dimethyl-5,9-Undecadien-2-One, 3,7-Dimethyl-6-Octenoic Acid, 2,4-Dimethylacetophenone, alpha,para-Dimethylbenzyl Alcohol, alpha,alpha-Dimethylphenethyl Acetate, alpha, alpha Dimethylphenethyl Butyrate, 2,3-Dimethylpyrazine,2,5-Dimethylpyrazine, 2,6-Dimethylpyrazine, Dimethyltetrahydrobenzofuranone, delta-Dodecalactone, gamma-Dodecalactone, para-Ethoxybenzaldehyde, Ethyl 10-Undecenoate, Ethyl 2-Methylbutyrate, Ethyl Acetate, Ethyl Acetoacetate, Ethyl Alcohol, Ethyl Benzoate, Ethyl Butyrate, Ethyl Cinnamate, Ethyl Decanoate, Ethyl Fenchol, Ethyl Furoate, Ethyl Heptanoate, Ethyl Hexanoate, Ethyl Isovalerate, Ethyl Lactate, Ethyl Laurate, Ethyl Levulinate, Ethyl Maltol,Ethyl Methyl Phenylglycidate, Ethyl Myristate, Ethyl Nonanoate, Ethyl Octadecanoate, Ethyl Octanoate, Ethyl Oleate, Ethyl Palmitate, Ethyl Phenylacetate, Ethyl Propionate, Ethyl Salicylate, Ethyl trans-2-Butenoate, Ethyl Valerate, Ethyl Vanillin, 2-Ethyl (or Methyl)-(3,5 and 6)-Methoxypyrazine, 2-Ethyl-1-Hexanol, 3-Ethyl -2 -Hydroxy-2-Cyclopenten-1-One, 2-Ethyl-3, (5 or 6)-Dimethylpyrazine, 5-Ethyl-3-Hydroxy-4-Methyl-2(5H)-Furanone, 2-Ethyl-3-Methylpyrazine, 4-Ethylbenzaldehyde, 4-Ethylguaiacol, para-Ethylphenol, 3-Ethylpyridine, Eucalyptol, Farnesol, D-Fenchone, Fennel Sweet Oil, Fenugreek, Extract, Resin, and Absolute, Fig Juice Concentrate, Food Starch Modified, Furfuryl Mercaptan, 4-(2-Furyl)-3-Buten-2-One, Galbanum Oil, Genet Absolute, Gentian Root Extract, Geraniol, Geranium Rose Oil, Geranyl Acetate, Geranyl Butyrate, Geranyl Formate, Geranyl Isovalerate, Geranyl Phenylacetate, Ginger Oil and Oleoresin, 1-Glutamic Acid, 1-Glutamine, Glycerol, Glycyrrhizin Ammoniated, Grape Juice Concentrate,Guaiac Wood Oil, Guaiacol, Guar Gum, 2,4-Heptadienal, gamma-Heptalactone, Heptanoic Acid, 2-Heptanone, 3-Hepten-2-One, 2-Hepten-4-One, 4-Heptenal, trans -2-Heptenal, Heptyl Acetate, omega-6-Hexadecenlactone, gamma-Hexalactone, Hexanal, Hexanoic Acid, 2-Hexen-1-Ol, 3-Hexen-1-Ol, cis-3-Hexen-1-Yl Acetate, 2-Hexenal, 3-Hexenoic Acid, trans-2-Hexenoic Acid,cis-3-Hexenyl Formate, Hexyl 2-Methylbutyrate, Hexyl Acetate, Hexyl Alcohol, Hexyl Phenylacetate, 1-Histidine, Honey, Hops Oil, Hydrolyzed Milk Solids, Hydrolyzed Plant Proteins, 5-Hydroxy-2,4-Decadienoic Acid delta-Lactone, 4-Hydroxy-2,5-Dimethyl-3(2H)-Furanone, 2-Hydroxy-3,5,5-Trimethyl-2-Cyclohexen-1-One, 4-Hydroxy -3-Pentenoic Acid Lactone, 2-Hydroxy-4-Methylbenzaldehyde, 4-Hydroxybutanoic Acid Lactone, Hydroxycitronellal,6-Hydroxydihydrotheaspirane, 4-(para-Hydroxyphenyl)-2-Butanone, Hyssop Oil, Immortelle Absolute and Extract, alpha-Ionone, beta-Ionone, alpha-Irone, Isoamyl Acetate, Isoamyl Benzoate, Isoamyl Butyrate, Isoamyl Cinnamate,Isoamyl Formate, Isoamyl Hexanoate, Isoamyl Isovalerate, Isoamyl Octanoate, Isoamyl Phenylacetate, Isobornyl Acetate, Isobutyl Acetate, Isobutyl Alcohol, Isobutyl Cinnamate, Isobutyl Phenylacetate, Isobutyl Salicylate,2-Isobutyl-3-Methoxypyrazine, alpha-Isobutylphenethyl Alcohol, Isobutyraldehyde, Isobutyric Acid, d,l-Isoleucine, alpha-Isomethylionone, 2-Isopropylphenol, Isovaleric Acid, Jasmine Absolute, Concrete and Oil, Kola Nut Extract, Labdanum Absolute and Oleoresin, Lactic Acid, Lauric Acid, Lauric Aldehyde, Lavandin Oil, Lavender Oil, Lemon Oil and Extract, Lemongrass Oil, 1-Leucine, Levulinic Acid, Licorice Root, Fluid, Extract and Powder, Lime Oil , Linalool, Linalool Oxide, Linalyl Acetate, Linden Flowers, Lovage Oil And Extract, 1-Lysine, Mace Powder, Extract and Oil , Magnesium Carbonate, Malic Acid, Malt and Malt Extract, Maltodextrin, Maltol, Maltyl Isobutyrate, Mandarin Oil, Maple Syrup and Concentrate, Mate Leaf, Absolute and Oil, para-Mentha-8-Thiol-3-One, Menthol, Menthone,Menthyl Acetate, dl-Methionine, Methoprene, 2-Methoxy-4-Methylphenol, 2-Methoxy-4-Vinylphenol, para-Methoxybenzaldehyde, 1-(para-Methoxyphenyl)-1-Penten-3-One, 4-(para-Methoxyphenyl)-2-Butanone, 1-(para-Methoxyphenyl)-2-Propanone, Methoxypyrazine, Methyl 2-Furoate, Methyl 2-Octynoate, Methyl 2-Pyrrolyl Ketone, Methyl Anisate, Methyl Anthranilate, Methyl Benzoate, Methyl Cinnamate, Methyl Dihydrojasmonate, Methyl Ester of Rosin, P artially Hydrogenated, Methyl Isovalerate, Methyl Linoleate (48%), Methyl Linolenate (52%) Mixture, Methyl Naphthyl Ketone, Methyl Nicotinate, Methyl Phenylacetate, Methyl Salicylate, Methyl Sulfide, 3-Methyl-1-Cyclopentadecanone, 4-Methyl-1-Phenyl-2-Pentanone, 5-Methyl-2-Phenyl-2-Hexenal, 5-Methyl-2-Thiophenecarboxaldehyde, 6-Methyl-3,-5-Heptadien-2-One, 2-Methyl-3-(para-Isopropylphenyl) Propionaldehyde, 5-Methyl-3-Hexen-2-One, 1-Methyl-3Methoxy-4-Isopropylbenzene, 4-Methyl-3-Pentene-2-One, 2-Methyl-4-Phenylbutyraldehyde, 6-Methyl-5-Hepten-2-One, 4-Methyl-5-Thiazoleethanol,4-Methyl-5-Vinylthiazole, Methyl-alpha-Ionone, Methyl-trans-2-Butenoic Acid, 4-Methylacetophenone, para-Methylanisole, alpha-Methylbenzyl Acetate, alpha-Methylbenzyl Alcohol, 2-Methylbutyraldehyde, 3-Methylbutyraldehyde, 2-Methylbutyric Acid, alpha-Methylcinnamaldehyde, Methylcyclopentenolone, 2-Methylheptanoic Acid, 2-Methylhexanoic Acid, 3-Methylpentanoic Acid, 4-Methylpentanoic Acid, 2-Methylpyrazine, 5-Methylquinoxaline, 2-Methyltetrahydrofuran-3-One, (Methylthio)Methylpyrazine (Mixture Of Isomers), 3-Methylthiopropionaldehyde, Methyl 3-Methylthiopropionate, 2-Methylvaleric Acid, Mimosa Absolute and Extract, Molasses Extract and Tincture, Mountain Maple Solid Extract, Mullein Flowers, Myristaldehyde, Myristic Acid, Myrrh Oil, beta-Napthyl Ethyl Ether, Nerol, Neroli Bigarde Oil, Nerolidol, Nona-2-trans,6-cis-Dienal, 2,6-Nonadien-1-Ol, gamma-Nonalactone, Nonanal, Nonanoic Acid, Nonanone, trans-2-Nonen-1-Ol, 2-Nonenal, Nonyl Acetate, Nutmeg Powder and Oil, Oak Chips Extract and Oil,Oak Moss Absolute, 9,12-Octadecadienoic Acid (48%) And 9,12,15-Octadecatrienoic Acid (52%), delta-Octalactone, gamma-Octalactone, Octanal, Octanoic Acid, 1-Octanol, 2-Octanone, 3-Octen-2-One, 1-Octen-3-Ol, 1-Octen-3-Yl Acetate, 2-Octenal, Octyl Isobutyrate, Oleic Acid , Olibanum Oil, Opoponax Oil And Gum, Orange Blossoms Water, Absolute, and Leaf Absolute, Orange Oil and Extract, Origanum Oil, Orris Concrete Oil and Root Extract, Palmarosa Oil, Palmitic Acid, Parsley Seed Oil, Patchouli Oil, omega-Pentadecalactone, 2,3-Pentanedione, 2-Pentanone, 4-Pentenoic Acid, 2-Pentylpyridine, Pepper Oil, Black And White, Peppermint Oil, Peruvian (Bois De Rose) Oil, Petitgrain Absolute, Mandarin Oil and Terpeneless Oil, alpha-Phellandrene, 2-Phenenthyl Acetate, Phenenthyl Alcohol, Phenethyl Butyrate, Phenethyl Cinnamate, Phenethyl Isobutyrate, Phenethyl Isovalerate, Phenethyl Phenylacetate, Phenethyl Salicylate, 1-Phenyl-1-Propanol, 3-Phenyl-1-Propanol, 2-Phenyl-2-Butenal, 4-Phenyl-3-Buten-2-Ol,4-Phenyl-3-Buten-2-One,Phenylacetaldehyde, Phenylacetic Acid, 1-Phenylalanine, 3-Phenylpropionaldehyde, 3-Phenylpropionic Acid, 3-Phenylpropyl Acetate, 3-Phenylpropyl Cinnamate, 2-(3-Phenylpropyl)Tetrahydrofuran, Phosphoric Acid, Pimenta Leaf Oil, Pine Needle Oil, Pine Oil, Scotch, Pineapple Juice Concentrate, alpha-Pinene, beta-Pinene, D-Piperitone, Piperonal, Pipsissewa Leaf Extract, Plum Juice, Potassium Sorbate, 1-Proline, Propenylguaethol, Propionic Acid, Propyl Acetate, Propyl para-Hydroxybenzoate, Propylene Glycol, 3-Propylidenephthalide, Prune Juice and Concentrate, Pyridine, Pyroligneous Acid And Extract, Pyrrole, Pyruvic Acid, Raisin Juice Concentrate, Rhodinol, Rose Absolute and Oil, Rosemary Oil, Rum, Rum Ether, Rye Extract, Sage, Sage Oil, and Sage Oleoresin, Salicylaldehyde, Sandalwood Oil, Yellow, Sclareolide, Skatole, Smoke Flavor, Snakeroot Oil, Sodium Acetate, Sodium Benzoate, Sodium Bicarbonate, Sodium Carbonate, Sodium Chloride, Sodium Citrate, Sodium Hydroxide, Solanone, Spearmint Oil, Styrax Extract, Gum and Oil, Sucrose Octaacetate, Sugar Alcohols, Sugars, Tagetes Oil, Tannic Acid, Tartaric Acid, Tea Leaf and Absolute, alpha-Terpineol, Terpinolene, Terpinyl Acetate, 5,6,7,8-Tetrahydroquinoxaline, 1,5,5,9-Tetramethyl-13-Oxatricyclo(8.3.0.0(4,9))Tridecane, 2,3,4,5,and 3, 4, 5, 6-Tetramethylethyl-Cyclohexanone, 2, 3, 5, 6-Tetramethylpyrazine, Thiamine Hydrochloride, Thiazole, 1-Threonine, Thyme Oil, White and Red, Thymol, Tobacco Extracts, Tochopherols (mixed), Tolu Balsam Gum and Extract, Tolualdehydes, para-Tolyl 3-Methylbutyrate, para-Tolyl Acetaldehyde, para-Tolyl Acetate, para-Tolyl Isobutyrate, para-Tolyl Phenylacetate, Triacetin, 2-Tridecanone, 2-Tridecenal, Triethyl Citrate, 3,5,5-Trimethyl -1-Hexanol, para,alpha,alpha-Trimethylbenzyl Alcohol, 4-(2,6,6-Trimethylcyclohex-1-Enyl)But-2-En-4-One, 2,6,6-Trimethylcyclohex-2-Ene-1,4-Dione, 2,6,6-Trimethylcyclohexa-1,3-Dienyl Methan, 4-(2,6,6-Trimethylcyclohexa-1,3-Dienyl)But-2-En-4-One,2,2,6-Trimethylcyclohexanone, 2,3,5-Trimethylpyrazine, 1-Tyrosine, delta-Undercalactone, gamma-Undecalactone, Undecanal, 2-Undecanone, 10-Undecenal, Urea, Valencene, Valeraldehyde, Valerian Root Extract, Oil and Powder, Valeric Acid, gamma-Valerolactone, Valine, Vanilla Extract And Oleoresin, Vanillin, Veratraldehyde, Vetiver Oil, Vinegar, Violet Leaf Absolute, Walnut Hull Extract, Water, Wheat Extract And Flour, Wild Cherry Bark Extract, Wine and Wine Sherry, Xanthan Gum, 3,4-Xylenol, Yeast

Другие похожие работы

1. Связь педагогики с другими науками
2. Эмоции
3. Психология малой группы и коллектива
4. Методы изучения психики
5. Изучение влияния черт темперамента на уровень гармоничности студентов мужского и женского пола